Corso teorico di Ecografia Generalista Scuola Nazionale di Ecografia Generalista Coordinatore Scientifico: Dott. Fabio Bono 70° La calcolosi delle vie urinarie Congresso Nazionale Noi, orgogliosamente ! !Medici di Famiglia ! ! ! fiducia innovazione competenza organizzazione ! ! ! ! ! ! ! ! ! Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# un particolare ringraziamento al dott. Gino Blundo - MMG - Siracusa ! FI MG 6 – 11 ottobre 2014 ! !Forte Village !Santa Margherita di Pula ! ! ! ! #orgogliosamentemmg CALCOLOSI VIE URINARIE La calcolosi renale o nefrolitiasi è una condizione clinica caratterizzata dalla formazione di precipitati nel rene Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Quando è formata da cristalli di dimensioni molto ridotte, come granelli di sabbia, prende il nome di renella, ed è formata soprattutto da urati e fosfati Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE È una patologia piuttosto frequente, in Italia affligge in media il 7,5% della popolazione Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE i calcoli si possono formare in qualsiasi parte del tratto urinario Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE EZIOLOGICAMENTE SI PUO DIVIDERE IN: ! • calcolosi primitiva : si intende la formazione di calcoli in soggetti non affetti da patologie che di per se producano nefrolitiasi. ! • ! calcolosi secondaria : si intende la formazione di calcoli in soggetti che hanno una malattia di organo o sistemica ( iperparatiroidismo primitivogotta- cistinuria- iperossaluria- rene a spugna , Acidosi tubulare renale, Acidosi metabolica sistemica, Sarcoidosi, Ipercalcemie, malattie metaboliche dell’osso. Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE molti sono i fattori di rischio per la litiasi renale : ! • • • • • ridotta diuresi il sesso ( prevalente quello maschile ) i fattori dietetici (sopratutto l‘introduzione di proteine, sale, ossalato) la componente ereditarieta‘ tutte le condizioni che determinano stasi urinaria Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE In termini di patogenesi riconosciamo, per la formazione della litiasi, alterazioni metaboliche urinarie quali : ipercalciuria, iperossaluria, iperuricosuria, ipocitraturia e la riduzione del volume urinario medio tanto che l’iperidratazione è il mezzo più semplice per ridurre la concentrazione urinaria dei soluti ed è quindi efficace in tutte le forme di calcolosi Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE In ordine di frequenza, i principali tipi di calcoli urinari sono ! formati da: ! !• ! Ossalato di calcio (40%)! !•! Fosfato di calcio (15%)! !•! Ossalato e fosfato (15%)! !•! Acido urico (10%)! !•! Misti (acido urico e calcio) (10%)! !•! Fosfato ammonio-magnesiaco (8%)! !•! Cistina (2%) Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE ! • La diagnosi di calcolo renale si basa sulla dimostrazione dell’immagine iperecogena nel contesto del seno renale o a livello della giunzione parenchimo-ilare. ! • Dimostrazione dell’ombra acustica posteriore a partenza dalla formazione iperecogena. Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE • Ecograficamente un calcolo renale appare come un’immagine iperecogena associata in genere ad un definito cono d’ombra posteriore ! MA NON SEMPRE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# Dr.$Bulgarelli$Claudio$ #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 14 CALCOLOSI VIE URINARIE I calcoli si rendono visibili quando raggiungono dimensioni di 3-4 mm. La visibilità del calcolo dipende dalla posizione Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Il miglioramento dell’accuratezza nell’identificazione di calcoli di piccole dimensioni si ottiene con: ! • La valutazione del paziente nelle varie proiezioni ! • Zona focale dell’ecografo a livello del sospetto calcolo Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE • L’ecografia riconosce sia i calcoli radiopachi che radiotrasparenti perché la loro visualizzazione dipende esclusivamente dalla riflessione del fascio ultrasonoro. Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE • è necessario considerare che alcuni grossi calcoli a stampo o a matrice proteica hanno un cono d’ombra posteriore modesto o assente ( immagine a menisco) ! • è altresì importante ricordare che calcoli inferiori ai 3-4 mm possono non presentare cono d’ombra posteriore. Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE • La visibilita dei calcoli ureterali dipende dalla sede del calcolo e dalla presenza della dilatazione . ! • I calcoli localizzati nella sede del giunto pieloureterale e del tratto lombare delll’uretere sono visibili se determinano ostruzione a monte Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# La calcolosi delle vie urinarie Dr.$Bulgarelli$Claudio$ LUIGI%BLUNDO%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# SCUOLA%DI%ECOGRAFIA%GENERALISTA%%%%%%%%%%%% #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# SIEMG%2%FIMMG% CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 23 CALCOLOSI VIE URINARIE maggiormente identificabili sono quelli iuxtavescicali che si documentano ancor meglio se si dimostra la modificazione del jet e anche per il segno dello scintillio Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 25 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 27 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 28 CALCOLOSI VIE URINARIE Infine sono ben identificabili quelli vescicali . ! Anche in questo caso si documentano ancor meglio se si dimostra il segno dello scintillio Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 30 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 31 CALCOLOSI VIE URINARIE ! La presenza del segno dello scintillio o twinkle sign, è il marcato segnale colore in strutture non vascolari. ! L’intenso segnale colore al controllo color-doppler avviene quando gli ultrasuoni impattano su una superficie irregolare (artefatto di diffusioneriverberazione). ! Su calcoli a superficie liscia questo artefatto può non essere presente. Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Calcificazioni vascolari arteriose. ! elementi differenziali sono: l’età del paziente, sede e decorso, localizzazione che alla documentazione urografica risulta essere fuori dalle vie escretrici • • • Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Aneurismi calcifici dell’arteria renale ! • l’esame doppler può aiutarci a differenziarli Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Calcificazioni venose ! • angiomi e fistole artero-venose Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nefrocalcinosi ! • piccole immagini iperecogene localizzate in sede corticale senza o scarso cono d’ombra posteriore e si caratterizzano in base alla loro sede intraparenchimale e non a livello delle vie escretrici Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# Fig. 3. a. Rene con parenchima ipoecogeno rispetto al pa al parenchima epatico. c. Rene con parenchima iperecoge Rene$a$spugna$midollare$ Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 41 CALCOLOSI VIE URINARIE Placche di Randall ! sono immagini iperecogene senza cono d’ombra posteriore localizzate all’apice delle papille renali con artefatto a coda di cometa . Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Placche di Randall In base alla sede di formazione si dividono in: tipo I rappresentate da piccole calcificazioni che si formano nel contesto delle papille tra i tubuli retti tipo II più frequenti localizzate in sede subepiteliale a livello delle papille renali. Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Nella valutazione iniziale della colica renale, l’ultrasonografia è l’esame di prima istanza associato al radiogramma diretto dell’addome, allo studio del sedimento urinario e nel follow up del paziente per la valutazione delle complicanze Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE L’idronefrosi è caratterizzata da aree anecogene all’interno del seno pielico, tra loro comunicanti, espressione della dilatazione calico pielica Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# IDRONEFROSI I grado ( dilatazione lieve) la pelvi ed il sistema collettore sono appena risconoscibili ! II grado (dilatazione moderata) il sistema collettore è maggiormente dilatato si riconoscono le comunicazioni tra calici e pelvi. Conservato appare lo spessore del parenchima renale e la morfologia delle piramidi ! III grado (dilatazione severa) si presentano delle aree anecogene che occupano il seno pielico. Ridotto appare lo spessore parenchimale, le piramidi spesso non sono più riconoscibili Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 49 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 50 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 51 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 52 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 53 CALCOLOSI VIE URINARIE FALSI POSITIVI Farmacologiche : (diuretici) e mdc Funzionali : vescica sovradistesa, iperidratazione Patologiche : cisti parapieliche, reni policistici Anatomiche : pelvi ampia, vasi renali, malrotazione Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 57 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 58 CALCOLOSI VIE URINARIE Dr.$Bulgarelli$Claudio$ MMG##Segrate#(MI)#–#Sc.Naz.#di#Ecografia#Generalista# #SIEMG#–#FIMMG#;#Me<s# 59 grazie per l’attenzione…..
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