del 11/02/2014 - ULSS 6 Vicenza

REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA’ LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 6 “VICENZA”
DELIBERAZIONE
11.
del
81
11/02/2014
OGGETTO
Accordo con SANIMEDICA Sri e CENTRO MEDICO PALLAD1O Sri. Strutture Chirurgiche
extraospedaiiere per ottemperare ai requisiti richiesti dalla Legge Regionale 22/2002. Rinnovo per il
periodo i .3.2014-28.2.2017.
Proponente Servizio Amministrativo dellOspedale
Anno Proposta 2014
Numero Proposta 65
Servizio Amministratjvo dell Qspedaie/2014/65
i
Il Direttore del Servizio “Amministrativo dell’Ospedale” riferisce:
“La ‘struttura extraospedaliera di chirurgia è una struttura autorizzata ad effettuare interventi
chirurgici che si colloca in una posizione intermedia fra gli ambulatori con sala chirurgica e le strutture
di ricovero in “day surgery’; la struttura sanitaria così definita, oltre a garantire la reperibilità di un
medico per la gestione di eventuali complicanze nelle 24 ore successive alla procedura chirurgica,
deve:
formalizzare un accordo per il trasferimento tempestivo del paziente in idonea struttura di ricovero
per acuti;
formalizzare un accordo che consenta loro, per il tramite del proprio Medico anestesista, l’accesso
ai farmaci di categoria H necessari per l’anestesia.
-
Con delibera n. 727 del 24l220l0 questa Azienda U,L,SS. ha provveduto ad approvare il modello di
disciplinare finalizzato alla stipula del suddetto accordo con alcune Strutture Sanitarie Private che, così
come previsto dalla normativa regionale (Legge Regionale n. 22/2002,DG.RV. 06.08.2004 n° 2501 e
D.G.R.V. 25.02.2005 n° 549) sono state classificate “strutture extraospedaliere di chirurgia”.
A tal fine, una volta perfezionato con la predetta delibera il modello da adottare per la stipula degli
accordi con le Strutture Chirurgiche Extraospedaliere, dall’anno 2010 detto modello di accordo si è
tradotto in specifiche convenzioni stipulate con alcune strutture sanitarie private tra le quali in
particolare SANIMEDICA s,rJ. e CENTRO MEDICO PALLADIO s.rJ.
Con l’approssimarsi della scadenza dell’accordo, prevista per il 28 febbraio 2014, le predette strutture,
con due distinte comunicazioni, rispettivamente prot. n. 2l/bp e prot. n.17/bp entrambe in data
16/12/2013, ne hanno chiesto il rinnovo, Inoltre, con successiva e-mail del 14 gennaio scorso,
l’Amministratore Unico delle due Strutture ha chiesto la disponibilità a prevedere un rinnovo triennale
e ciò allo scopo di evitare di dover procedere annualmente a formulare la domanda al Comune per
ottenere l’autorizzazione all’esercizio, con il rischio di dover fermare l’attività, essendo
l’autorizzazione all’esercizio subordinata alla stipula degli accordi in argomento.
Ciò premesso, si propone di approvare il rinnovo degli accordi con le due strutture sanitarie in
argomento, per un triennio, alle medesime condizioni e modalità in atto come descritte nei disciplinari
al legati
.“
Il medesimo Direttore ha attestato l’avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione alla
sua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia;
I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale hanno espresso
il parere favorevole per quanto di rispettiva competenza.
Sulla base di quanto sopra.
IL DIRETTORE GENERALE
DELIBERA
Servizio Areinistrativo dell Ospedale/2014/65
1. di approvare, per quanto in premessa esposto e qui integralmente richiamato. il rinnovo degli
accordi. per il periodo 0 1.03.2014 28.02.2017. con le sottoelencate Strutture Extraospedaliere di
Chirurgia alle condizioni e con le modalità descritte nei disciplinari allegati. quale parti integranti e
sostanziali della presente deliberazione:
—
—
—
Centro Medico PALLADIO s.r.l.. con sede legale a Vicenza
SANIMEDICA s.ri.. con sede legale ad Altavilla Vicentina
2. di dare atto che le somme forfetarie previste dagli accordi troveranno riferimento
Sanitari anno2014,20l520l6,20l7.
nei
Bilanci
3. di dernandare al Servizio Amministrativo dell’Ospedale gli ulteriori adempirnenti amministrativi di
competenza.
4. di prescrivere che il presente atto venga pubblicato all’Albo online dell’Azienda.
*****
Servizio Amministrativo dell Ospedale/2014/65
Parere favorevole, per quanto di competenza:
Il Direttore Amministrativo
(Dr, Roberto Toniolo)
Il Direttore Sanitario
(Dr, Francesco Buonocore)
)
Il Direttore dei Servizi Sociali
e della Funzione Territoriale
(Dr, Paolo Fortuna)
IL DIRETTO
(lng. Ei
RALE
Il presente atto è eseguibile dalla data di adozione!
Il presente atto è proposto per la pubblicazione all’Albo on-line dell’Azienda con le seguenti modalità:
oggetto e contenuto;
i solo oggetto (come da motivazione del Direttore del Servizio proponente);
[ ] nessuna forma di pubblicazione (come da motivazione del Direttore del Servizio proponente),
Copia del presente atto viene inviato in data odierna al Collegio Sindacale (cx art. 10, comma 5, L.R.
14.9.1994, n. 56).
IL RESPON*BiiE PER LA GES flONE AT1 I
9tSERVIZIO AFFARI LEGALI E
—
AMMINISTRATIVI GERALI
Q
Vicenza
L’atto è inviato alla Giunta Regionale del Veneto in data
Copia conforme all’originale,
amministrativo.
composta di n.
con prot. n.
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—________
fogli (incluso il presente), rilasciata per uso
IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI
DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E
AMMINISTRATIVI GENERALI
Vicenza,
Servizio Amministrativo deii’Ospedaie/2054/65
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ACCORDO PER L
ACCESSO N OSPEDALE DEI
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STRUTtURA. EXTRA.OSPEDAUERA D CH*RURGIA
cx DGRV. n 549/05
TRA
l’Azienda Unità Locale Socio-Sanitaria n. 6 “Vicenza” (di seguito denominata
“UL.SS. n. 6”) con sede e domicilio fiscale a Vicenza in viale Rodolfi n. 37 —codice
fiscale e partita IVA n. 02441500242
—
nella persona del Direttore Generale, ing
Ermanno Angonese, codice fiscale NGN RNN 49B10 F0190,
E
il Centro Medico Palladio (di seguito denominato “Struttura”) con sede e
domicilio fiscale in Vicenza, Via Lussemburgo n, 57
—
codice fiscale e partita
IVA 00891740243- nella persona del legale rappresentante, dottssa Carla
Trevisan, codice fiscale TRV CRL 58045 A459G,
S CONVIENE E S STIPULA QUANTO SEGUE
rt -Pro ntoRicover
Il presente accordo ha lo scopo di garantire al paziente la prosecuzione
dell’assistenza sanitaria nei casi in cui, entro le 48 ore successive all’intervento, sia
necessario prolungare l’osservazione per sopravvenute complicanze che non
rendono possibile il rientro del paziente al domicilio, ovvero nel caso in cui lo stesso
fosse già rientrato e necessiti, entro tale arco temporale, di ulteriori cure collegate
all’intervento stesso.
I trasferimento del paziente dalla Struttura al Presidio Ospedaliero di VIcenza deve
avvenire secondo le modalita e nei termini indicati nel protocollo allegato quale
parte integrante ed essenziale del presente accordo.
La Struttura dovra assicurare, sia nel caso in cui il paziente si trovi ancora presso la
Pagma I W ‘5
stessa sia nel caso il paziente sia già rientrato a domicilio, all’organizzazione del
trasferimento, assicurando la presenza di un proprio Medico nella fase di
stabilizzazione ed una adeguata assistenza sanitaria nella fase del trasporto al
Presidio Ospedaliero di Vicenza.
Il predetto Medico rimarrà comunque a disposizione dei colleghi ospedalieri per le
necessità del caso.
Gli aspetti economici sono così determinati:
1.
Per la disponibilità all’accoglimento dei pazienti presso il Presidio Ospedaliero
di Vicenza, la Struttura riconoscerà all’U,LSS. n. 6 la somma forfetaria annua di
€ 6.000,00 (seimila)
utilizzo del servizio
-
con possibilità di rivalutazione in relazione all’effettivo
previa emissione di regolare fattura da parte dell’Azienda
U.L.SS. n. 6. lI pagamento dovrà essere effettuato entro la scadenza indicata
sulla fattura mediante dc bancario IT/24/F/02008/11820/000003495321 c/o
Unicredit Banca S.p,A.
2,
In caso di ricovero e/o di erogazione di prestazioni ambulatoriali la Struttura
pagherà l’intera tariffa del DRG prodotto o le tariffe vigenti al momento della
loro erogazione e previste dal Nomenclatore Tariffario Regionale per le
prestazioni specialistiche ambulatoriali.
Lrt. 2
-
Farmaci di Fascia I-
L’U.L.SS. n. 6 consente alla Struttura di accedere, tramite il proprio Medico
anestesista, ovvero tramite il proprio Direttore Sanitario, ai farmaci di fascia H per
la somministrazione dell’anestesia inclusi nel Prontuario Farmaceutico Ospedaliero
adottato dal Servizio Farmacia dell’Ospedale dell’U.L.SS. n. 6.
La Struttura a tal fine dichiara di possedere detti requisiti minimi:
-
deposito per farmaci e presidi medico-chirurgici;
Pagina 2 di 5
vano blindato e/o armadio antiscasso per la conservazione degli stupefacenti;
arredi ed attrezzature per deposito e conservazione dei medicinali, dei
dispositivi medici, materiale di medicazione e altri materiali di competenza.
La Struttura individua il Responsabile del proprio armadio farmaceutico nella
persona del proprio Direttore Sanitario protempore.
Ai fini dell’individuazione delle singole responsabilità nei vari momenti di
trasferimento ed utilizzo dei farmaci di fascia H per la somministrazione
dell’anestesia da parte dell’anestesista dovrà essere utilizzata la modulistica ed il
registro sotto riportati:
mod, “buono prelievo medicinali” da utilizzarsi per la richiesta degli anestetici
non stupefacenti
•
bollettario
numerato
per
l’approvvigionamento
di
stupefacenti
(DPR.
309/1990)
•
registro carico e scarico stupefacenti firmato dal Direttore Sanitario dell’UL,SS.
n. 6 o suo delegato.
L’attività di vigilanza sulla gestione dei farmaci ed in particolare sui farmaci
stupefacenti e sui farmaci di fascia H per la somministrazione dell’anestesia presso
la Struttura è assicurato dal Servizio Farmaceutico Territoriale dell’ULSS. n. 6
secondo la prassi e gli accordi interni aziendali dell’UL.SS. n. 6.
La modulistica ed il registro saranno forniti dal Servizio Farmacia dell’ospedale
dell’UL.SS. n. 6 alla Struttura che dovrà sorvegliare sulla regolare tenuta dei
medesimi tramite il proprio Direttore Sanitario.
Il Servizio Farmacia dell’Ospedale dell’U.LSS, n. 6 provvederà, con cadenza
trimestrale, a trasmettere al Servizio Finanziario e Fiscale l’elenco dei farmaci di
fascia H forniti alla Struttura, con relativo costo comprensivo di IVA.
Pagina 3 di 5
Il Servizio Finanziario e Fiscale provvederà, quindi, con cadenza trimestrale a
fatturare alla Struttura la fornitura di cui sopra al costo di acquisto dei farmaci
ceduti incrementato della percentuale del 5 % per la remunerazione dei costi di
gestione con assoggettamento all’l.V.A. dovuta per norma.
Per quanto non previsto nel presente accordo e nel protocollo allegato si fa
riferimento alla D.G.R,V. n. 549 del 25/02/2005 ed alla nota regionale 04/08/2005
prot. n. 559112.
Il presente accordo ha validità triennale, dal 01.03.2014 al 28.02.2017 e potrà
essere rinnovato in seguito a formale richiesta tra le parti entro 60 giorni dalla
scadenza.
Le parti si riservano comunque la facoltà di recesso, anche unilaterale, prima della
scadenza del presente accordo, con preavviso di almeno 60 giorni da comunicarsi
con lettera raccomandata A.R, In tal caso la somma forfetaria annua versata sarà
comunque interamente trattenuta dall’U.L.SS. n. 6. La risoluzione dell’accordo, da
parte dell’U.L.SS. 6 è prevista anche in caso di mancato introito della somma di cui
all’art. 1 punto 1.
Le Parti concordano nel definire amichevolmente qualsiasi vertenza che possa
scaturire dall’esecuzione del presente accordo. In caso contrario per qualunque
controversia derivante dal presente accordo è esclusivamente competente il Foro
di Vicenza.
Il presente accordo è soggetto a registrazione solo in caso d’uso, ai sensi dell’art. 5,
20 comma, del D.P.R. 26 aprile 1986, n. 131 ed in tal caso le spese di registrazione
sono a carico della parte richiedente.
L’imposta di bollo del presente atto verrà assalta dalla Struttura ai sensi del D,P.R.
Pagina 4 di 5
26 ottobre 1972, n. 642 e successive modificazioni.
Letto, confermato e sottoscritto.
Vicenza,
per il Centro Medico Palladio
per ‘Azienda U.L.SS. n. 6
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL DIRETTORE GENERALE
(dott,ssa Carlo Tre visan)
(ing. Ermanno Angonese)
2O
Pagind S di 5
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Allegato
PROTOCOLLO
PER L’ACCOGLIMENTO IN OSPEDALE
DEI PAZIENTI OPERATI
presso la
STRUTTURA EXTRAOSPEDALIERA DI CHIRURGIA
Nel caso in cui un paziente sottoposto ad intervento necessiti di ricovero,
entro le 48 ore successive all’intervento, sia nel caso in cui il paziente si trovi
ancora presso lo stesso poliambulatorio sia nel caso in cui il paziente sia già
rientrato a domicilio, la struttura chirurgica inviante attraverso il proprio
personale medico provvederà a:
1.
compilare in duplice copia la proposta/richiesta di ricovero/indagini
diagnostiche (All. 1) alla quale sarà unita la documentazione clinica
del paziente;
2.
organizzare il trasferimento del paziente presso il Servizio di Pronto
Soccorso dell’Ospedale di Vicenza;
3.
assicurare l’assistenza medica al paziente durante il trasporto
all’Ospedale.
Nota Bene: per il trasferimento la struttura extraospedaliera di chirurgia si avvarrà
di mezzi diversi da quelli del SLJEM 118 (fatti salvi i casi di urgenza ed emergenza
occorsi entro le 48 ore successive all’intervento) come disposto dalla normativa
regionale in materia.
Il paziente sarà accolto e seguito secondo le procedure attualmente in essere
presso il Servizio di Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Vicenza.
Allegato i
PROPOSTA ULTERIORI ACCERTAMENTI o RICOVERO
nell’ambito dell’accordo tra l’Azienda ULSS. n. 6 “Vicenza” e
(indicare la denominazione della Struttura Chirurgica inviante)
AI Pronto Soccorso
Alla Direzione Medica
Presidio Ospedaliero di Vicenza
COGNOME
NOME
COMUNE DI NASCITA
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COMUNE DI RESIDENZA
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TESSERA SANITARIA
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CODICE FISCALE
ORA INTERVENTO:
DESCRIZIONE INTERVENTO SUBITO:
REAZIONE AWERSA:
MOTIVO PROPOSTA O RICOVERO (Diagnosi Cflnica)
Ora
Vicenza, U
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO
Allegati: Documentazione cIinka
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€ 16,00
ex D.G.R.V, n. 549/05
l’Azienda Unità Locale Socio-Sanitaria n. 6 “Vicenza” (di seguito denominata
“U.LSS. n. 6”) con sede e domicilio fiscale a Vicenza in viale Rodolfi n. 37 —codice
fiscale e partita IVA n. 02441500242
—
nella persona del Direttore Generale, ing.
Ermanno Angonese, codice fiscale NGN RNN 49B10 F0190
E
Sanimedica S.r.l. (di seguito denominato “Struttura”) con sede e domicilio fiscale in
Altavilla Vicentina, Via Vicenza n. 204
-
codice fiscale e partita IVA 02328600248-
nella persona del legale rappresentante, dottssa Carla Trevisan, codice fiscale TRV
CRL 58045 A459G,
SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE
rt. i Pronto Ricoverc
-
Il presente accordo ha lo scopo di garantire al paziente la prosecuzione
dell’assistenza sanitaria nei casi in cui, entro le 48 ore successive all’intervento, sia
necessario prolungare l’osservazione per sopravvenute complicanze che non
rendono possibile il rientro del paziente al domicilio, ovvero nel caso in cui lo stesso
fosse già rientrato e necessiti, entro tale arco temporale, di ulteriori cure collegate
all’intervento stesso.
Il trasferimento del paziente dalla Struttura al Presidio Ospedaliero di Vicenza deve
avvenire secondo le modalità e nei termini• indicati nel protocollo allegato quale
parte integrante ed essenziale del presente accordo.
La Struttura dovrà assicurare, sia nel caso in cui il paziente si trovi ancora presso la
Pagina 1 di 5
stessa sia nel caso il paziente sia già rientrato a domicilio, all’organizzazione del
trasferimento, assicurando la presenza di un proprio Medico nella fase di
stabilizzazione ed una adeguata assistenza sanitaria nella fase del trasporto al
Presidio Ospedaliero di Vicenza.
Il predetto Medico rimarrà comunque a disposizione dei colleghi ospedalieri per le
necessità del caso.
Gli aspetti economici sono così determinati:
1.
Per la disponibilità all’accoglimento dei pazienti presso il Presidio Ospedaliero
di Vicenza, la Struttura riconoscerà all’U.L.SS. n. 6 la somma forfetaria annua di
€ 6.000,00 (seimila)
utilizzo del servizio
-
-
con possibilità di rivalutazione in relazione all’effettivo
previa emissione di regolare fattura da parte dell’Azienda
U.L.SS. n. 6. lI pagamento dovrà essere effettuato entro la scadenza indicata
sulla fattura mediante dc bancario lT/24/F/02008/11820/000003495321 do
Unicredit Banca S.p.A,.
2.
In caso di ricovero e/o di erogazione di prestazioni ambulatoriali la Struttura
pagherà l’intera tariffa del DRG prodotto o le tariffe vigenti al momento della
loro erogazione e previste dal Nomenclatore Tariffario Regionale per le
prestazioni specialistiche ambulatoriali.
Art 2 Farmaci di Fascia
-
L’U.L.SS. n. 6 consente alla Struttura di accedere, tramite il proprio Medico
anestesista, ovvero tramite il proprio Direttore Sanitario, ai farmaci di fascia H per
la somministrazione dell’anestesia inclusi nel Prontuario Farmaceutico Ospedaliero
adottato dal Servizio Farmacia dell’ospedale dell’U.L.SS. n. 6,
La Struttura a tal fine dichiara di possedere detti requisiti minimi:
-
deposito per farmaci e presidi medico-chirurgici;
Pagina 2 di 5
vano blindato e/o armadio antiscasso per la conservazione degli stupefacenti;
-
arredi ed attrezzature per deposito e conservazione dei medicinali, dei
dispositivi medici, materiale di medicazione e altri materiali di competenza.
La Struttura individua il Responsabile del proprio armadio farmaceutico nella
persona del proprio Direttore Sanitario pro-tempore.
Ai fini dell’individuazione delle singole responsabilità nei vari momenti di
trasferimento ed utilizzo dei farmaci anestetici di fascia H per la somministrazione
dell’anestesia da parte dell’anestesista dovrà essere utilizzata la modulistica ed il
registro sotto riportati:
e
mod. “buono prelievo medicinali” da utilizzarsi per la richiesta degli anestetici
non stupefacenti
•
bollettario
numerato
per
l’approvvigionamento
di
stupefacenti
(D.P.R.
309/1990)
•
registro carico e scarico stupefacenti firmato dal Direttore Sanitario dell’U.L.SS,
n. 6 o suo delegato.
L’attività di vigilanza sulla gestione dei farmaci ed in particolare sui farmaci
stupefacenti e sui farmaci di fascia H per la somministrazione dell’anestesia presso
la Struttura è assicurato dal Servizio Farmaceutico Territoriale dell’U.L.SS. n. 6
secondo la prassi e gli accordi interni aziendali dell’U.L.SS. n. 6.
La modulistica ed il registro saranno forniti dal Servizio Farmacia dell’ospedale
dell’U.L.SS. n. 6 alla Struttura che dovrà sorvegliare sulla regolare tenuta dei
medesimi tramite il proprio Direttore Sanitario.
Il Servizio Farmacia dell’Ospedale dell’U.L.SS. n. 6 prowederà, con cadenza
trimestrale, a trasmettere al proprio Servizio Finanziario e Fiscale l’elenco dei
farmaci di fascia H, con relativo costo comprensivo di IVA, forniti alla Struttura.
Pagina 3 di 5
Il Servizio Finanziario e Fiscale provvederà, quindi, con cadenza trimestrale a
fatturare alla Struttura la fornitura di cui sopra al costo di acquisto dei farmaci
ceduti incrementato della percentuale del 5 % per la remunerazione dei costi di
gestione con assoggettamento all’l.V.A. dovuta per norma.
4rt 3—Clausole finali
Per quanto non previsto nel presente accordo e nel protocollo allegato si fa
riferimento alla D.G.R.V. n. 549 del 25/02/2005 ed alla nota regionale 04/08/2005
prot. n. 559112.
Il presente accordo ha validità triennale, dal 01.03.2014 al 28.02.2017 e potrà
essere rinnovato in seguito a formale richiesta tra le parti entro 60 giorni dalla
scadenza.
Le parti si riservano comunque la facoltà di recesso, anche unilaterale, prima della
scadenza del presente accordo, con preavviso di almeno 60 giorni da comunicarsi
con lettera raccomandata A.R. In tal caso la somma forfetaria annua versata sarà
comunque interamente trattenuta dall’U.L.SS. n. 6. La risoluzione dell’accordo, da
parte dell’U.L.SS. 6 è prevista anche in caso di mancato introito della somma di cui
all’art. 1 punto 1.
Le Parti concordano nel definire amichevolmente qualsiasi vertenza che possa
scaturire dall’esecuzione del presente accordo. In caso contrario per qualunque
controversia derivante dal presente accordo è esclusivamente competente il Foro
di Vicenza.
Il presente accordo è soggetto a registrazione solo in caso d’uso, ai sensi dell’art. 5,
2 comma, del D.P.R. 26 aprile 1986, n. 131 ed in tal caso le spese di registrazione
sono a carico della parte richiedente.
L’imposta di bollo del presente atto verrà assolta dalla Struttura ai sensi del D.P.R.
Pagina 4 di 5
26 ottobre 1972, n. 642 e successive modificazioni.
Letto, confermato e sottoscritto.
Vicenza,
per SANiMEDICA S.r.I.
per l’Azienda U.L.SS. n. 6
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
IL DIRETTORE GENERALE
(dott.ssa Carta Trevisan)
(ing. Ermanno Angonese)
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Allegato
PROTOCOLLO
PER L’ACCOGLIMENTO IN OSPEDALE
DEI PAZIENTI OPERATI
presso la
STRUTTURA EXTRAOSPEDALIERA DI CHIRURGIA
Nel caso in cui un paziente sottoposto ad intervento necessiti di ricovero,
entro le 48 ore successive all’intervento, sia nel caso in cui il paziente si trovi
ancora presso lo stesso poliambulatorio sia nel caso in cui il paziente sia già
rientrato a domicilio, la struttura chirurgica inviante attraverso il proprio
personale medico provvederà a:
1.
compilare in duplice copia la proposta/richiesta di ricovero/indagini
diagnostiche (All. 1) alla quale sarà unita la documentazione clinica
del paziente;
2.
organizzare il trasferimento del paziente presso il Servizio di Pronto
Soccorso dell’Ospedale di Vicenza;
3.
assicurare l’assistenza medica al paziente durante il trasporto
all’Ospedale.
Nota Bene: per il trasferimento la struttura extraospedaliera di chirurgia si avvarrà
di mezzi diversi da quelli del SLJEM 118 (fatti salvi i asi di urgenza ed emergenza
occorsi entro le 48 ore successive all’intervento) come disposto dalla normativa
ergionale in materia.
Il paziente sarà accolto e seguito secondo le procedure attualmente in essere
presso il Servizio di Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero di Vicenza.
Allegato I
PROPOSTA ULTERIORI ACCERTAMENTI o RICOVERO
nell’ambito dell’accordo tra l’Azienda ULSS. n. 6 “Vicenza” e
Qndicare la denominazione della Struttura Chirurgica inviante)
AI Pronto Soccorso
Alla Direzione Medica
Presidio Ospedaliero di Vicenza
COGNOME
NOME
COMUNE DI NASCITA
DATA DI NASCITA
I
COMUNE DI RESIDENZA
*TELEFONO
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DOMICILIO (se diverso dalla residenza)
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TESSERA SANITARIA
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CODICE FISCALE
—
ORA INTERVENTO:
DESCRIZIONE INTERVENTO SUBITO:
REAZIONE AWERSA:
MOTIVO PROPOSTA O RICOVERO (Diagnosi Clinica)
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TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO
Allegati Documentazione cIinica
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