La Scrambler Therapy una risorsa in più nel trattamento del dolore

Congresso Nazionale FEDERDOLORE 2013 3-‐5 Ottobre Roma – Villa Piccolomini Abstract Comunicazioni libere La Scrambler Therapy una risorsa in più nel trattamento del dolore neuropatico periferico. Dott. Vittorio Iorno Centro di Medicina del Dolore “Mario Tiengo” Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano Padiglione Bergamasco Via Commenda 19 Milano Il trattamento del dolore neuropatico presenta notevoli difficoltà in assenza di un criterio univoco di classificazione. Tale dolore può essere inquadrato come periferico, centrale, misto oppure sulla base dei meccanismi causali che lo sottendono. Secondo alcune teorie, il dolore neuropatico è caratterizzato da reazioni complesse che modificano l’equilibrio omeostatico del sistema dolore che può essere anche interpretato come: sistema ad alto livello di informazione. In tale contesto si inserisce la terapia non invasiva definita Scramble Therapy in grado di interferire con la trasmissione del segnale nocicettivo, sovrapponendo un segnale “non dolore” sulla conduzione lungo le fibre nervose. Secondo questo ultimo criterio abbiamo selezionato 206 pazienti affetti da dolore neuropatico periferico certo e/o putativo e li abbiamo sottoposti ad una metodica non invasiva definita Scramble Therapy. Il dolore neuropatico è una importante componente di molte condizioni dolorose croniche. Tuttavia non vi è accordo universale su come classificarlo e conseguentemente trattarlo. La I.A.S.P. ha definito il dolore neuropatico come “ Dolore iniziato o causato da una lesione o disfunzione del Sistema Nervoso” (1). Ciò inevitabilmente determina una alterazione del input sensoriale interpretato come dolore con disturbo del segnale stesso, alterata liberazione di mediatori chimici all’interno di quella che è stata definita come la “black box” della centralizzazione del dolore, codificazione delle informazioni alterate in biopotenziali, che a sua volta viaggiano sulle fibre nervose fino ai centri superiori di decodifica della informazione e percezione della stessa. A generare confusione è il termine disfunzione nervosa, dal momento che tale evento non è specifico del dolore neuropatico ma può essere presente in diversi tipi di dolore dalla Complex Regional Pain Syndrome ( C.R.P.S. ) ai dolori muscoloscheletrici (2). Fino ad oggi il dolore neuropatico è stato classificato per eziologia o localizzazione della lesione. Entrambi questi due approcci sono ancora lontana dall’essere soddisfacenti ai fini del trattamento (3). Si pone quindi il problema se una diversa classificazione, per esempio che consideri le modalità di transduzione, conduzione, elaborazione possa essere più utile al fine di migliorare la prognosi del dolore neuropatico mediante trattamenti maggiormente mirati. E’ stato proposto da Wolf e coll. un criterio di classificazione basato sui meccanismi in grado di generare dolore così da permettere ai clinici di indirizzare la terapia in modo specifico (4). Nel dolore neuropatico certo e/o putativo, periferico, centrale o misto possono essere coinvolte una o più radici nervose a seconda del luogo ove si è determinato il danno, del tipo di danno, della estensione o gravità del medesimo, del meccanismo che lo sostiene. Ciò è altamente significativo qualora si tratti di dolori di origine mono o pauci neuropatici rispetto a condizioni plurineuropatiche. Per quanto riguarda il dolore neuropatico vi è un ampio spettro di condizioni alcune certe, per esempio il dolore post-‐amputazione, le neuropatie dolorose trigeminali o post-‐herpetiche, il dolore centrale post-‐ictale, altre meno definite che potremmo chiamare dolore neuropatico putativo: C.R.P.S. , low back pain etc. etc… dove i segni e i sintomi di lesione o disfunzione nervosa sono più vaghi. La clinica ha formalizzato alcune caratteristiche del dolore neuropatico: è spontaneo, può essere evocato, è accompagnato da allodinia, iperalgesia, anestesia in area dolorosa, disestesia, parestesia. Nel nostro studio abbiamo cercato, sulla base di questa proposta di inquadramento del dolore neuropatico ( meccanismo causale ), di verificare l’efficacia, su un gruppo di pazienti affetti da dolore neuropatico certo e/o putativo, di un nuovo approccio terapeutico mediante elettrostimolazione definita Scramble Therapy. I pazienti selezionati per tale approccio terapeutico all’ingresso avevano tutti un VAS superiore a 4 ed erano così suddivisi: • 28 pz affetti da CRPS tipo I ( dolore neuropatico putativo ) • 20 pz affetti da NPH ( dolore neuropatico certo ) • 42 pz affetti da FBSS • 50 pz affetti da sindrome del canale stretto • 14 pz affetti da nevralgia trigeminale • 22 pz affetti da nevralgia da deafferentazione post-‐chirurgica • 6 pz da mononeuropatia post chemio terapia Al momento della prima visita di inclusione per ogni singolo pz sono stati registrati i seguenti parametri: intensità del dolore attuale mediante Visual Analogic Scale presenza di dolore spontaneo e/o evocato presenza di allodinia, iperestesia, iperpatia consumo di farmaci. Ogni pz è stato sottoposto a trattamento con Scramble Therapy della durata di 45 minuti al giorno per 10 giorni consecutivi. L’intensità di stimolo è risultata variabile da pz a pz, basandosi sul criterio della massimo stimolo sopportabile senza che venisse elicitato alcun input doloroso. Nel caso in cui la ST evocasse, a giudizio del pz, maggior dolore rispetto alle condizioni di ingresso, tale evenienza è stata considerata condizione di uscita dallo studio interrompendo così il trattamento. Ai fini dello studio sono state considerate per ogni pz tre valutazioni: ingresso ( T0 ) , a fine ciclo ( T1 ) , a 3 mesi dal trattamento ( T2 ). Al tempo T1 e T2 sono stati valutati: l’intensità del dolore tramite analogo visivo, la presenza di allodinia e il consumo dei farmaci. Nell’analisi dei risultati abbiamo tenuto conto di quattro parametri: - la riduzione / scomparsa del dolore a breve - la riduzione / scomparsa del dolore nel lungo periodo - la riduzione e/o l’azzeramento della terapia farmacologica - la scomparsa della allodinia L’intensità del dolore è stata misurata in VAS ( scala analogica visiva ) espressa in cm. L’intensità del dolore così misurata è stata analizzata come variabile numerica continua tramite l’analisi della varianza per misure ripetute. Le variazioni di intensità del dolore sono state ulteriormente dicotomizzate secondo i seguenti due criteri primo: scomparsa/non scomparsa del dolore secondo: scomparsa o riduzione/ persistenza o peggioramento del dolore. La presenza assenza di allodinia, è stata confrontata ai tempi T1 T2 rispetto al tempo T0. Risultati La terapia definita Scramble Therapy si è dimostrata complessivamente molto utile nel trattamento del dolore neuropatico, con una riduzione dell’analogo visivo ben superiore al 50% , soglia limite considerata come elusiva del semplice effetto placebo. La scomposizione dei dati però ha fatto emergere una particolarità, dolori molto estesi per lesione di più tronchi nervosi, di più dermatomeri, di strutture centrali ( come è il caso della nevralgia trigeminale sostenuta da un conflitto neurovascolare ) hanno risposto o per nulla (ne. trigeminale ) o meno bene. Il follow up a tre mesi, nelle mononeuropatie e paucidermatopatie, si è mantenuto inalterato mentre nelle polineuropatie si è avuta una recrudescenza di dolore che di fatto ha comportato la necessità di riprendere il trattamento farmacologico o di sottoporre il pz a nuovo ciclo di trattamento. La compliance della metodica con il pz è stata per 198 pz ottima mentre in 8 si è avuta recrudescenza del dolore. Ciò sta a significare che tale apparato costituisce una risorsa fondamentale per chi si confronta con dolori severi e incoercibili di tipo neuropatico periferico

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