ORDINE DEGLI AVVOCATI DI REGGIO EMILIA Organismo di Mediazione presso il Tribunale di Reggio Emilia Istanza di Mediazione (da consegnare a mani presso la Segreteria dell’Organismo o inviare a mezzo racc. a/r, via fax al numero 0522922376 o all’indirizzo pec: [email protected], allegando, obbligatoriamente, copia della ricevuta del bonifico di euro 48,80 (iva inclusa) sul c/c presso BNL cod. IBAN: IT72F0100512800000000001562) Parte istante (Persona fisica/Azienda) _______________________________________________________________________________, residenza/sede ___________________________________________________, Indirizzo ___________________________________, CAP ____________, Codice Fiscale _________________________________, P. IVA _______________________________________, nella persona di (solo persone giuridiche) ______________________________________, Tel. ______________________________, Cell. ___________________, Fax ___________________, E-mail / PEC__________________________________________________, Rappresentato da ____________________________________ (avvocato), con studio in ________________________________, Indirizzo ___________________________________, CAP __________, Telefono ___________________, Cell. ____________________, Fax ______________________________, E-mail / PEC _______________________________________________________________ □ presenza di n° ____ altre parti istanti come da modello allegato □ dichiarazione ex art. 2, comma 2, lett. d) del regolamento (comunicazione a cura dell’istante dell’avvio del procedimento, mod. all.) RICHIEDE L’AVVIO DI UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX D. LGS. n. 28/2010 □ come condizioni di procedibilità □ come da invito del giudice □ come da clausola contrattuale □ volontaria □ nei confronti di / □ congiuntamente a: (Persona fisica/Azienda) ____________________________________________________________________________________, residenza/sede _____________________________________________________, Indirizzo _________________________________, CAP ____________, Codice Fiscale _________________________________, P. IVA _______________________________________, nella persona di (solo persone giuridiche) ______________________________________, Tel. ______________________________, Cell. ___________________, Fax ___________________, E-mail / PEC__________________________________________________, Rappresentato da ____________________________________ (avvocato), con studio in ________________________________, Indirizzo ___________________________________, CAP __________, Telefono ___________________, Cell. ____________________, Fax ______________________________, E-mail / PEC _______________________________________________________________ □ presenza di n° ____ altre parti convocate come da modello allegato MATERIA DELLA CONTROVERSIA CONDOMINIO DIRITTI REALI DIVISIONE SUCCESSIONI EREDITARIE PATTI DI FAMIGLIA LOCAZIONE COMODATO AFFITTO DI AZIENDE RISARCIMENTO DEL DANNO DA RESPONSABILITA’ MEDICA E SANITARIA DIFFAMAZIONE A MEZZO STAMPA O ALTRI MEZZI DI PUBBLICITA’ CONTRATTI ASSICURATIVI CONTRATTI BANCARI CONTRATTI FINANZIARI ALTRO OGGETTO DELLA CONTROVERSIA _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________ RAGIONI DELLA PRETESA ________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________ INDICAZIONE DEL MEDIATORE DELLA LISTA DELL'ODM [opzionale] □ Nessuna preferenza □ Scelta già condivisa con la controparte (nome) ______________________________________________ INDICAZIONE DEL LUOGO PREFERITO DELLA MEDIAZIONE [opzionale] 1 di 5 ORDINE DEGLI AVVOCATI DI REGGIO EMILIA Organismo di Mediazione presso il Tribunale di Reggio Emilia Istanza di Mediazione ___________________________________________________________________________________________________ ___________ VALORE DELLA CONTROVERSIA (l'ODM potrà rettificare il valore ex art. 2, comma 1, lett. d), del regolamento di mediazione) Euro ___________________________________________________________________________________________________ _______ Alla presente il sottoscritto allega copia della seguente documentazione: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________ Il sottoscritto dichiara di avere letto con attenzione il presente modulo e il Regolamento di Mediazione dell'Organismo di Mediazione presso il Tribunale di Reggio Emilia, disponibile sul sito www.ordineforense.re.it, e di accettarne il contenuto. Luogo ___________________ Data _________________________________________________________ _______________ Firma (firma di parte istante o dell’avvocato munito degli appositi poteri) Il sottoscritto acconsente al trattamento dei propri dati, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, per le sole finalità connesse alla presente istanza, consapevole che l'ODM presso il Tribunale di Reggio Emilia assicura la massima riservatezza circa dati e informazioni nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali.. Luogo _____________________ Data _______________ Firma ___________________________________________________________________ (firma di parte istante o dell’avvocato munito degli appositi poteri) 2 di 5 ORDINE DEGLI AVVOCATI DI REGGIO EMILIA Organismo di Mediazione presso il Tribunale di Reggio Emilia Istanza di Mediazione Modello da utilizzare per indicare la presenza di altre parti istanti / convocate □ Parte istante □ Parte convocata (Persona fisica/Azienda) ____________________________________________________________________________________, residenza/sede _____________________________________________________, Indirizzo _________________________________, CAP ____________, Codice Fiscale _________________________________, P. IVA _______________________________________, nella persona di (solo persone giuridiche) ______________________________________, Tel. ______________________________, Cell. ___________________, Fax ___________________, E-mail / PEC__________________________________________________ Rappresentato da ____________________________________ (avvocato), con studio in ________________________________, Indirizzo ___________________________________, CAP __________, Telefono ___________________, Cell. ____________________, Fax ______________________________, E-mail / PEC _______________________________________________________________ □ Parte istante □ Parte convocata (Persona fisica/Azienda) ____________________________________________________________________________________, residenza/sede _____________________________________________________, Indirizzo _________________________________, CAP ____________, Codice Fiscale _________________________________, P. IVA _______________________________________, nella persona di (solo persone giuridiche) ______________________________________, Tel. ______________________________, Cell. ___________________, Fax ___________________, E-mail / PEC__________________________________________________ Rappresentato da ____________________________________ (avvocato), con studio in ________________________________, Indirizzo ___________________________________, CAP __________, Telefono ___________________, Cell. ____________________, Fax ______________________________, E-mail / PEC _______________________________________________________________ □ Parte istante □ Parte convocata (Persona fisica/Azienda) ____________________________________________________________________________________, residenza/sede _____________________________________________________, Indirizzo _________________________________, CAP ____________, Codice Fiscale _________________________________, P. IVA _______________________________________, nella persona di (solo persone giuridiche) ______________________________________, Tel. ______________________________, Cell. ___________________, Fax ___________________, E-mail / PEC__________________________________________________ Rappresentato da ____________________________________ (avvocato), con studio in ________________________________, Indirizzo ___________________________________, CAP __________, Telefono ___________________, Cell. ____________________, Fax ______________________________, E-mail / PEC _______________________________________________________________ 3 di 5 ORDINE DEGLI AVVOCATI DI REGGIO EMILIA Organismo di Mediazione presso il Tribunale di Reggio Emilia Istanza di Mediazione Dichiarazione ex art. 2, comma 2, lett. d) del regolamento di mediazione Il sottoscritto _______________________________________________________________________________ , Tel. _______________, Cell. ________________, Fax ________________, E-mail / PEC____________________________ in qualità di __________________ _________________________________________________________________, residenza/sede/studio _____________________________________, Indirizzo _________________________________, CAP ____________, Codice Fiscale _________________________________, P. IVA ______________________________, dichiara che provvederà a propria cura a comunicare all'altra parte o alle altre parti la domanda e la data del primo incontro, così come previsto dall'art. 8 del D.Lgs. 28/2010; Luogo _____________________ Data _______________ Firma ______________________________________________________ (firma di parte istante o dell’avvocato munito degli appositi poteri) Autorizzazione alla trasmissione dei documenti 4 di 5 ORDINE DEGLI AVVOCATI DI REGGIO EMILIA Organismo di Mediazione presso il Tribunale di Reggio Emilia Istanza di Mediazione L’Avvocato________________________________________________________________________ _ difensore di________________________________________________________________________ □ autorizza la trasmissione alla controparte dei documenti allegati contraddistinti dal n. __________ al n.__________. □ non autorizza la trasmissione alla controparte dei documenti allegati contraddistinti dal n. __________ al n.__________. Reggio Emilia, _________________ Avvocato _________________________________ 5 di 5
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