Comune di Reggio Emilia Servizio Assicurazioni Richiesta risarcimento danni Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente a prov via n. cap tel fax cell Codice Fiscale mail Chiedo il risarcimento dei danni subiti in data alle ore in via Descrizione del fatto: che è non è Dichiaro intervenuta l’Autorità della Forza Pubblica. Le generalità dei testimoni sono: 1 / Allego Vengo informato/a che potrò ottenere notizie sul sinistro o potrò consegnare eventuali ulteriori documenti (fotografie, preventivi, fatture, certificati medici ed altro) soltanto dopo aver ricevuto una comunicazione da parte dell’impresa incaricata dal Comune di R.E. della gestione dei sinistri passivi dell’Ente. Reggio Emilia __________________________ Firma _________________________________________ 2
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