Premio Gianni Damiano SCHEDA DI ISCRIZIONE Compagnia/Artista: .................................................................................................................................................................................................................. Titolo dello spettacolo: ....................................................................................................................................................................................................... Provenienza (Città): ......................................................................................................................... *Numero componenti: ......... Genere: ................................................................................................................................................ Anno di produzione: .................................... Prima volta in Italia?: ............................................................ Prima volta in Piemonte? ........................................................... Breve descrizione del Progetto/Spettacolo: (specificare se si tratta di debutto o studio) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Link video1:................................................................................................. Link video2:.................................................................................................. Sito: ........................................................................................................................... E-mail: ............................................................................................................ Previsione di rimborso spese di viaggio: € ......................................................................................................................................... È richiesta ospitalità per artisti/tecnici n°: .................... Ospitalità non richiesta *E’ obbligatorio compilare la scheda allegata con i dati di ciascun componente dello spettacolo DATI TECNICI: L'organizzazione mette a disposizione l'impianto d'illuminazione e audio di base (esigenze particolari, come radiomicrofoni o cassa spia, vanno segnalate) Area totale utilizzata: ................................................................................................................................ Potenza elettrica: ............... Scenografie: ......................................................................................................................................................................................................................................... Tempo di montaggio: ................................................................ Tempo di smontaggio: ................................................................. Esigenze tecniche particolari:.................................................................................................................................................................................... AMMINISTRAZIONE: Ragione sociale: ............................................................................................... Nome: .................................................................................................... Sede legale (indirizzo): ...................................................................................................................................................................................................... Codice Fiscale: .................................................................................................... P. IVA: ................................................................................................... DATI DEL REFERENTE: Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: ........................................................................................ Data di nascita: ......................................................... Telefono: ...................................................................................................................... E-mail: .................................................................................................. Nell'inviare questa scheda di iscrizione la Compagnia/Artista che iscrive lo spettacolo dichiara di accettare il Regolamento del Premio Gianni Damiano Il mancato rispetto dei termini di invio del materiale determina la non iscrizione al Festival. I materiali inviati non verranno restituiti. Eventuali modifiche ai dati immessi sul materiale che il Festival riceverà vanno segnalate tempestivamente. Il materiale inviato (estratti video, foto, immagini ecc.) potrà essere utilizzato dal Festival a soli scopi promozionali. Data ....................................................................................... Firma ........................................................................................................................ Privacy:i dati forniti saranno trattati secondo la normativa vigente (D. Lgs 196 del 30/06/2003) Premio Gianni Damiano DATI COMPONENTI Compagnia/Artista: .................................................................................................................................................................................................................. Provenienza (Città): ......................................................................................................................... Numero componenti: ............. Titolo dello spettacolo: ....................................................................................................................................................................................................... Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Nome: ............................................................................................................ Cognome: ............................................................................................................ Ruolo nella compagnia: .................................................................................... Data di nascita: .................................. Età: ............. Data ....................................................................................... Firma ........................................................................................................................ Privacy:i dati forniti saranno trattati secondo la normativa vigente (D. Lgs 196 del 30/06/2003)
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