Comune di Ledro – Riva del Garda 2°Trofeo Val di Ledro – 7 settembre 2014 MODULO D'ISCRIZIONE –ANMELDEFORMULAR - REGISTRATION FORM Cognome (Nachname / Surname) Nome (Vorname / Name) Indirizzo (Adresse / Address) Cellulare (Handy / Mobile Phone) Cap (Plz / Zip) Citta’ (Stadt / Town) Nazione (Nation / Country) Nato a (Geboren In / Place Of Birth) Data di nascita (Am / Date Of Birth) Tessera nr. ( ID – Nr. / Agonistic Card Nr. ) Club NOTE (Anmerkungen – notes) FIRMA / DATA (Signature - date) Si prega compilare in stampatello - Bitte in Blockschrift ausfüllen - Please fill in capitol letters Allegare la ricevuta di pagamento Der Zahlungseingang zusammenschicken Send together with the receipt of payment Rispedire a: - Bitte zurück schicken an: - Please return to: Fax: (+39) 0464/591577 mail: [email protected] Tel. (+39) 0464/591222 cell. (+39) 346 2157091 More information 2° Trofeo Val di Ledro www.vallediledro.com/2trofeovaldiledro
© Copyright 2024 ExpyDoc
