MODULO DI ISCRIZIONE - SCUOLA CUOLA CALCIO BENEVENTO CALCIO Spa (da consegnare presso gli uffici di Via S. Colomba 121 o inviare via fax 0824/336817 o email [email protected]) Stagione Sportiva 2014 – 2015 Il/La Sottoscritto/a ________________________________________________________________ Residente a __________________________________Prov.___________ c.a.p. _______________ in via/ piazza_______________________________________________________ n°____________ Codice Fiscale ______________________________________ _________________________________ Telefoni: Casa ___________________________ Cell. ____________________________________ Indirizzo e-mail mail __________________________________________________________________ in qualità di esercente la patria potestà potest chiede l’iscrizione izione alla Scuola Calcio Benevento Calcio Spa per la stagione sta sportiva 2014/2015 del proprio figlio: Cognome: _________________________________Nome: ________________________________ Nato il: ___________________ a: ________________________________________ ________________________________________ Prov. _______ Codice Fiscale: ___________________________________________________________________ Residente a _____________________________________ Prov.___________ c.a.p. ____________ in via / piazza __________________________________________________________ __________________________________________________________ n° _______ Taglia indumenti:_________________ Altezza (in centimetri) : __________ Impegnandosi, contestualmente alla firma del presente modulo, al pagamento della quota di partecipazione annuale, che per la stagione 2014/2015, è fissata in Euro 400,00 0,00 (QUATTROCENTOEURO/00) (QUATTROCENTOEURO comprensivo di Kit , assicurazione e tesseramento F.I.G.C. così distinta: Quota iscrizione: € 200,00 (DUECENTOEURO/00) (DUECENTO Quota saldo da versare entro il 15 Dicembre 2014: € 200,00 (DUECENTOEURO/00) Modalità di pagamento: solo pagamento pagam tramite bonifico bancario IBAN: IT92Z0514215000151571119860 BANCA : Banca di Credito Popolare Intestato a: Benevento Calcio Spa Causale: Indicare se si tratta di :Quota Quota iscrizione o Saldo Scuola Calcio con le generalità del bambino ed allegare al bonifico bancario copia del documento di riconoscimento e codice fiscale dell’ordinante. dell’ordinante Benevento, lì Firma dell’esercente la patria potestà