2012 Riesame annuale Verificatori_signed

Azienda Sanitaria delle Zone:
Senese, Alta Val d'Elsa, Val di Chiana, Amiata Senese
Dipartimento della Prevenzione
Gruppo Verificatori Interni
 strada di Ruffolo - 53100 Siena -  TEL. 0577-0577 - 536824 - FAX 0577-536112 - @ e-mail: dipprevenzione.siena @usl7.toscana.it
RIESAME DEL PROGRAMMA DI AUDIT
Data effettuazione del riesame
15 marzo 2013
Periodo di riferimento
Dal 01 gennaio 2012
Utilizzo dati attività convalidati alla data
Al 11 Marzo 2013
Utilizzo dati di sistema convalidati alla data
Al 1 Marzo 2013
Al 11 marzo 2013
Partecipanti al riesame annuale
Nominativo
Ruolo
Marco Benedetti
Barbara Bichi
Marco Manganelli
Coordinatore Sistema Informativo
RAQ – DIP
Coordinatore RAQ
Firma
Codice del documento: DIP_PP12_TR01 RIESAME ANNUALE DELLA DIREZIONE
DIP_PP04_TR01 - modello standard per la modulistica
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Argomenti trattati / Elementi di input al riesame
1.
Azioni previste dal precedente riesame
Gli obiettivi operativi individuati con il precedente riesame sono stati perseguiti e
raggiunti, ed in particolare:
− è stato consluso il secondo giro di audit previsto per l'anno 2011
− è stato programmato, effettuato e concluso il programma di audit interni
relativo all'anno 2012 tenendo conto delle modifiche apportate
all'organizzazione, in particolare non sono state sottoposte ad audit le aree
funzionali
− Il miglioramento n°1, è stato sviluppato per quanto attiene alla costituzione
dei gruppi e alla revisione delle procedure operative, mentre non è stato
svuiluppato per le procedure gestionali in quanto in attesa del nuovo assetto
organizzativo del Dipartimento di Prevenzione/Area Professioni Sanitarie
della Prevenzione
− Il miglioramento n°2, sulla realizzazione m del pannello di controllo degli
indicatori, non è stato sviluppato, in quanto è ricompreso nel nuovo sofwater
Regionale SISPC,
− E' stato attuato il piano di miglioramento n. 3 che era la reiterazione del
piano n. 4 anno 2011, relativo al miglioramento dei tempi di gestione dei
rilievi attribuiti alle strutture organizzative, stabilito in sede di riesame della
direzione anno 2011, conformemente ai criteri stabiliti nella procedura di
riferimento relativi all'individuazione annuale di specifici obiettivi di
miglioramento per il processo di auditing..
− l miglioramento n°4, non è stato sviluppato in attesa del nuovo assetto
organizzativo del Dipartimento di Prevenzione/Area Professioni Sanitarie
della Prevenzione
− La NC rilevata dell'organismo di certificazione relativa alla manutebnzione
delle attrezzature rilevata alla UF Medicina dello sport, è stata gestita, e
verificata durante l'audit interno
Il percorso formativo previsto per l’anno 2012 per gli auditors interni è stato
effettuato coerentemente con le necessità emerse a conclusione dell'anno 2011,
relativamente all'aggiornamento delle novità introdotte dalla nuova UNI EN ISO
19011:2012
L'auditor interno Nadia Nocentini ha effettuato nell'anno 2012/2013 percorso
formativo abilitante all'effettuazione degli audit interni.
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Argomenti trattati / Elementi di input al riesame
2.
Risultati dei controlli e
conseguenze che ne derivano
3.
Conformità con le procedure
4.
Evoluzione delle esigenze
ed aspettative delle parti interessate
5.
Registrazione del programma di audit
Con l’attuazione dei programmi di audit interni nel periodo di riferimento preso in
esame (include tutto l'anno 2012 e fino a marzo 2013) risultano essere stati effettuati
n°21 audit che hanno interessato un totale di 21 strutture organizzative.
Il programma è stato caratterizzato dall'esclusione delle AA.FF. (coerentemente
all'innovazione organizzativa aziendale) e delle UU.OO. non ricoperte da titolarietà.
Il ciclo di audit effettuato nell'anno 2012 ha comportato un totale di _13___ rilievi di
cui _6__NC e _7____ Oss; sempre nel periodo di riferimento risultano essere state
autorilevate dalle singole strutture n°__5_ NC e n°__2___ Oss, per un totale
complessivo __20__ rilievi.
L'analisi effettuata sui tempi di gestione delle azioni necessarie a seguire l’audit
effettuato (oggetto di specifico obiettivo di miglioramento) evidenzia sensibile un
miglioramento percentuale rispetto all'anno precedente del rispetto dei tempi riferibili
a tutte le fasi previste (Analisi cause e proposta azioni correttive, approvazione,
verifica attuazione, verifica efficacia) anche se l'obiettivo stabilito nel piano di
miglioramento stesso non risulta essere stato raggiunto completamente in quanto
persistono alcuni ritardi entro i 30 giorni n.ro 8 e superiore a 30 gg n.3
La visione dei rilievi interrotti e/o gestiti in ritardo è possibile tramite specifica
interrogazione sul software SIGAI.
L’attuazione del programma di audit 2012 è stata sottoposta a specifico monitoraggio
dal parte del CGVI; lo stesso ha evidenziato il sostanziale rispetto dei criteri previsti
dalla procedura di riferimento e la conformità con i target previsti dagli indicatori nel
tempo di riferimento considerato; nello specifico:
1) N. Audit effettuati 20/ N. Audit programmati 21 = 96%
2) N. Audit conformi 20 / N. Audit programmati 21 = 96%
Non è stato effettuato audit presso la medicina Legale,in quanto ai sensi della legge
RT 81/2012 sarà delocalizzata presso la Direzione Aziendale
Per quanto attiene ai criteri previsti in procedura per valutare la conformità dell’audit
(rispetto dei tempi e completezza delle registrazioni) si evidenzia come il
monitoraggio continuo ha permesso di tenere sottocontrollo eventuali scostamenti; in
effetti alcuni ritardi di effettuazione dell’audit rispetto ai tempi previsti sono stati
tempestivamente gestiti sia dal CRAQ che dagli auditors interessati, previa
giustificazione da parte della struttura interessata sottoposta ad audit.
Anche per l'anno 2013 il processo di auditing interno è stato riallineato alle esigenze
prodotte dall'innovazione organizzativa aziendale, i cui criteri sono stati recepiti nel
manuale DIPMGQ con revisione 7 del 08/09/2011; nello specifico sono state escluse
dal programma di audit le AA.FF. mentre è stata inclusa la struttura costituita
nell'anno 2011 quale la UO Professioni della Prevenzione.
L'audit interno a tale struttura è stato effettuato in concomitanza con quello previsto
alla Direzione del Dipartimento di Prevenzione da parte di auditors del Centro
Direzionale, coerentemente con il ruolo e le funzioni attribuite dal regolamento
aziendale alla struttura medesima ed al Dipartimento Tecnico Sanitario alla quale
afferisce.
Non si rilevano al momento particolari necessità.
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Argomenti trattati / Elementi di input al riesame
6.
Prassi alternative o nuove relative all’attività di audit
7.
Valutazione delle competenze e delle prestazioni coerenza delle prestazioni tra
gruppi di audit
La revisione 4 della DIP_PP13 approvata in data 20 gennaio 2011 ha riguardato
sostanzialmente l'inserimento di criteri per la tracciabilità dei rilievi provenienti da
audit esterni e la necessità di precedere annualmente obiettivi di miglioramento
specifici per il processo di auditing.
La diversa definizione delle strutture organizzative da sottoporre ad audit interno è
stata invece assunta a seguito della revisione del DIPMGQ, in recepimento del nuovo
assetto organizzativo aziendale.
Il percorso formativo previsto per l’anno 2012 per gli auditor interni risulta già essere
stato effettuato, coerentemente con quanto pianificato ad inizio anno; in particolare si
evidenzia la buona riuscita dell’evento formativo relativo alle novità introdotte dalla
nuova UNI EN ISO 19011:2012. Il gruppo di auditors interno è ulteriormente stato
revisionato sulla base di sopraggiunte esigenze organizzative (attribuzione di incarico
incompatibile con l'attività di auditing) e con l'inserimento di un nuovo auditor in
addestramento (Nocentini) confermando quindi il gruppo ad undici operatori; il
programma di audit 2012 è stato comunque interamente effettuato sulla base della
nuova disponibilità, aumentando l’impegno richiesto agli auditors seppur in assenza
di specifico progetto aggiuntivo approvato.
In generale dall’analisi del programma di audit e dei relativi indicatori utilizzati per il
monitoraggio e la verifica dello stesso è possibile affermare che emerge una
sostanziale capacità complessiva di condurre gli audit interni, dimostrabile per altro
anche con la completezza delle registrazioni necessarie nell’attività e con il pieno
rispetto del programma di audit stesso; di contro la diminuzione sensibile del numero
di NO/Oss rilevate in sede di audit interno deve comunque far riflettere su eventuali
necessità di sviluppo delle competenze finalizzate all'individuazione di spunti per il
miglioramento continuo.
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Conclusioni / Elementi di output del riesame
1.
Valutazione del grado di efficienza ed efficacia raggiunto dal SGQ
(sulla base dei risultati prodotti dagli
audit)
2.
Aree critiche del SGQ (sulla
base dei risultati prodotti dagli audit)
3.
Obiettivi operativi per il processo di auditing
4.
Valutazioni sulla struttura del
gruppo verificatori interni (disponibilità e necessità)
La diminuzione importante delle NC/OSS rispetto all'anno precedente 13 rispetto a 53, se
dovuta in parte alla effettuazione di 1 solo giro di audit a fronte dei due dell'anno passato,
può essere interpretata però come un miglioramento nell'applicazione del sistema, nella
condivisione da parte di tutte le strutture e del personale ad esso afferente in particolare
dei RAQ di struttura, come evidenziato in tutti i verbali di audit..
Da evidenziare che risulta ormai ben assimilato dal personale la condivisione delle procedur
operative e l'utilizzo della relativa modulistica, mentre da segnalare come la quasi totalità de
rilievi emersi (n.ro13) sia esclusivamente riferita alla gestione della soddisfazione del client
(n.ro 4) e sulla registrazione e tenuta sotto controllo degli interventi di manutenzion
ordinaria e straordinaria (n.ro 6).
Le analisi statistiche di tipo qualitativo effettuate sui risultati degli audit evidenziano alcun
principali aree critiche.
Per quanto attiene gli aspetti gestionali si rilevano le criticità inerenti la tenuta sott
controllo dei documenti e delle registrazioni e tutta la parte inerente i monitoraggi e l
misurazioni.
Per quanto attiene le verifiche effettuate sui processi operativi, le stesse confermato un
buona tenuta sotto controllo delle attività di produzione e erogazione dei servizi mentre risult
sensibilmente migliorata la tenuta sotto controllo dei dispositivi di monitoraggio
misurazione; emerge in maniera importante nell'erogazione dei processi una difficoltà legat
agli aspetti inerenti la soddisfazione del cliente
Sulla base degli obiettivi del programma di audit stabiliti per l'anno 2012 emerge altresì un
criticità abbastanza diffusa legata ai riesami intermedi della direzione, processo che sembr
aver risentito del cambiamento del percorso di budget a livello aziendale e che sembr
necessitare di una puntualizzazione circa la sistematicità e periodicità di effettuazione.
Per l'anno 2013 si ritiene che la scelta degli obiettivi operativi del processo di auditin
effettuata a livello di direzione, dovrà tenere sostanzialmente conto anche dei seguenti aspetti
−
cambiamento organizzativo in essere
−
eventuali rilievi dell'organismo di certificazione
−
Disponibilità di auditors interni
In relazione alla nomina del Dott. Redi Giacomo quale Direttore UO Tecnici della
Prevenzione in ambito Sanità Pubblica , che ha previsto il termine dell'incarico di cui alla
Delibera 91/2010 quale "Referente Tecnico Processo Verifica SGQ, secondo quanto disposto
dal Direttore del Dipartimento Tecnico Sanitario in data 29/02/2012, di assegnare al
Coordinatore RAQ, anche le funzioni di Referente Tecnico Processo Verifica SGQ, al fine di
non determinare una difficoltà nel mantenimento della certificazione ISO 9001:2008 da parte
del Dipartimento di Prevenzione, si richiede con cortese urgenza alla Direzione di procedere
ad una nuova proposta di nomina del Referente Tecnico Processo Verifica SGQ,con incarico
esclusivo
Tutti gli auditors interni impegnati nell'anno 2012 hanno mantenuto i requisiti richiesti da
criteri della procedura DIP_PP13.
Inoltre sempre nell'anno 2012 l'auditor interno Nadia Nocentini ha acquisito il titol
formativo richiesto dai criteri per l'effettuazione degli audit interni, effettuando anche n.ro
audit interni in affiancamento
Il gruppo di auditors dovrà comunque essere necessariamente rivisto sulla base di nuov
incarichi e/o di disponibilità legate alla nuova organizzazione della struttura d
appartenenza..
Una effettiva valutazione sulla congruità del numero dei verificatori interni potrà esser
effettuata quindi al momento della definizione degli obiettivi strategici ed operativi per
processo di auditing, tenendo conto anche degli aspetti di cui al punto precedente.
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Conclusioni / Elementi di output del riesame
5.
Piani per il miglioramento (progetti di sviluppo) delle caratteristiche,
delle prestazioni, dell’efficienza e dell’efficacia del processo di auditing
6.
Programmi per la crescita delle
risorse umane (programma formazione
per i verificatori)
7.
Necessità di modifiche alla politica del Dipartimento
Si allega:
Il piano di miglioramento specifico per il processo di auditing adottato per l'anno 2012 (pian
di miglioramento n°3) ha evidenziato il mancato raggiungimento del target definito, seppur
sia apprezzabile il sostanziale miglioramento registrato rispettato all'anno precedente. L
stesso potrebbe essere quindi riproposto con delle specifiche azioni di supporto tese magari
riqualificare il ruolo ed il coinvolgimento dei RAQ, nell'ambito di un progetto complessivo d
implementazione del SGQ legato alla definizione dell'innovazione organizzativa.
Concluso il percorso di formazione incentrato sugli aspetti relazionali tesi ad aumentare
livello di cooperazione e migliorare la gestione del conflitto (anno 2011) e sugli aspetti lega
alla nuova norma UNI EN ISO 19011:2012 incentrata sulla Competenza e valutazione deg
auditor, sull'Introduzione del metodo di “audit remoto” e degli strumenti per condurlo;
sull'introduzione del concetto di “rischio” associato all’audit;
alla luce anche della consistente diminuzione degli spunti di miglioramento rilevati in sede d
audit, partendo dall’assunto che gli audit interni costituiscono un momento fondamentale no
solo per la verifica dello stato di attuazione del SGQ, ma anche per la sua implementazione
miglioramento continuo ottenibile anche attraverso l’effettuazione di audit tecnicament
corretti capaci di porre in rilievo gli aspetti necessari per il riallineamento o il migliorament
del sistema di gestione ai criteri stabiliti, si propone per l’anno 2013 l’effettuazione di u
corso di formazione basato sulle tecniche di audit e sulla gestione delle No
Conformità/Osservazioni in modo da migliorare le abilità degli auditors interni ai fin
dell’effettuazione dei rilievi; tale momento formativo potrebbe essere realizzato prevedend
docenti interni all’azienda esperti di qualità.
Eventuali necessità di modifiche alla politica del Dipartimento di Prevenzione potranno esse
stabilite al momento della definizione del modello organizzativo.
1. report statistiche audit relativo al periodo di riferimento considerato
2. programmi di audit 2012 rev01 con evidenze dei monitoraggi
3. verbale riunioni gruppo verificatori interni effettuate nell’anno 2012
Il Coordinatore
Gruppo Verificatori Interni
Digitally signed
by
MANGANELLI
MARCO
Date:
2014.04.07
09:06:26 CEST
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