ALLEGATO N. 1.a) Scadenza: 2 Aprile 2015 Domanda di partecipazione alla selezione per il Tirocinio extracurriculare retribuito di un candidato , laureato in giurisprudenza o equipollenti, per il progetto “Accreditamento provider ECM della struttura di formazione” Al Direttore della U.O. Formazione dell’Azienda USL 7 DI SIENA Piazzale Carlo Rosselli, 26 53100 SIENA Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a _________________________________ Prov. _______ il ________________ naz. _________________ codice fiscale I I I I I I I I I I I I I I I I I C H I E D E di essere ammesso/a a partecipare alla selezione, per titoli e colloquio, per la attivazione del tirocinio extracurriculare retribuito, per la realizzazione del progetto denominato “Accreditamento provider ECM della struttura di formazione” , da svolgersi presso la Unità Operativa Immobili ed Impianti del centro direzionale della Azienda USL7 di Siena. A tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 D.P.R. n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi, ai sensi dell’ art. 76 D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A (Tutti i campi sono obbligatori) 1) di essere di sesso: [M] [F] 2) di essere cittadino: [1] Italiano [2] Comunitario (nazionalità) _____________________________ [3] Extracomunitario (nazionalità) _________________________ 3) di essere residente nel Comune di:__________________________________________ C.A.P._______ Prov.______ località___________________________________________ Via/P.zza _______________________________ n.____ TEL. ____________________ cellulare __________________ mail ____________________________________ 4) che l’indirizzo per eventuali comunicazioni è il seguente: città ________________________________________ C.A.P._________ Prov. ________ località_______________________________________ Via/P.zza _____________________________________ n. ______ TEL. ______________ cellulare ___________________ mail _____________________________________ 5) di essere in possesso del seguente diploma di Laurea : _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ conseguito nell’anno ________ presso l’Università __________________________________ con sede in ___________________________ via ________________________________ 6) di non aver effettuato precedenti tirocini extracurriculari retribuiti presso la Azienda USL7 di Siena 7) di non avere già svolto esperienze professionali retribuite nello specifico ambito oggetto del tirocinio 8) di Essere iscritto nell’Elenco anagrafico dei disoccupati (ovvero vecchie liste di collocamento) ai sensi del DLgs 181/2000 e S.I.M. alla data di scadenza del presente avviso 10) di essere residente o domiciliato in Toscana 11) di allegare alla presente domanda il proprio curriculum vitae sottoscritto Si allega copia del documento di identità in corso di validità (obbligatorio ) data, ________________________________ (Firma) Informativa in materia di protezione dei dati personali Ai sensi degli art 7 e 13 del DLgs 196/2003 e S.I.M , dichiara inoltre : • Di essere informato/a e di consentire che i dati personali raccolti siano trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa • Di essere a conoscenza che il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della valutazione dei requisiti di partecipazione, pena la esclusione dalla selezione . Il mancato conferimento degli stessi dati non dà luogo alla attivazione del tirocinio con la USL7 di Siena Data ______________ Firma ___________________________