Schema di Offerta Economica

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA VERONA
(D.Lgs. n. 517/1999 - Art. 3 L.R.Veneto n. 18/2009)
Allegato sub F
al Disciplinare di Gara
MODELLO DI OFFERTA ECONOMICA
Il sottoscritto………………………………………………………………………………
nato a ..........…………………………………..…. il …………………………………….
Legale rappresentante della Ditta .......................................................................................
in relazione alla Vostra lettera di invito prot. n. .................. del ........................................
con oggetto: descrizione del lotto unico _________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
GARA N 61/2014
OFFRE
Quanto analiticamente indicato nei prospetti allegati alla presente.
Gli ordini per la fornitura eventualmente affidata andranno trasmessi
_______________________________ sede _______________________________
In caso di aggiudicazione il deposito cauzionale definitivo
...............................…......................... (indicare la forma di costituzione).
La presente offerta è composta da n°
pagine (inclusa la presente) .
sarà
costituito
In caso di R.T.I., consorzi o G.E.I.E. non costituiti la presente dichiarazione dovrà essere
presentata, a pena di esclusione, da ognuna delle Ditte raggruppande firmata dai legali
rappresentanti delle medesime.
In caso di R.T.I., consorzi o G.E.I.E. costituiti la presente dichiarazione dovrà essere
presentata dal legale rappresentante della Ditta capogruppo.
Data __________________________
TIMBRO dell’impresa e
FIRMA del Legale Rappresentante
___________________________________
A ciascuna offerta economica dovrà essere allegato il DETTAGLIO VOCI DI COSTO
(allegato sub G)
(da redigersi in carta semplice e da allegare all’offerta economica)
a:
Modello Allegato F
Modello offerta economica – schema 1
APPARECCHIATURE
TIPO APPARECCHIATURA
CODICE
QUANTITA'
CANONE
TRIMESTRALE
CANONE ANNUALE
I.V.A. %
TOTALE ANNUO APPARECCHIATURE = oltre IVA € ________________________________________ (in cifre)
TOTALE ANNUO APPARECCHIATURE = oltre IVA € __________________________________________________ (in lettere)
TOTALE TRIENNALE APPARECCHIATURE = oltre IVA € ________________________________________ (in cifre)
TOTALE TRIENNALE APPARECCHIATURE = oltre IVA € __________________________________________________ (in lettere)
Descrizione Oggetto della gara: fornitura di sistemi per vitrectomia e facoemulsificazione con dispositivi medici e strumentazione in
noleggio.
Nome Fabbricante _________________________________________________________________
Prodotto offerto
Codice e nome
commerciale
(come da scheda tecnica)
Codice del
produttore
(REF)
Repertorio
Fabbisogno
annuo presunto
come da
Capitolato
unità
conf.
Prezzo
di listino a
conf.
Prezzo unitario di
listino per singolo
articolo
Prezzo unitario al
netto dello sconto
applicato sul listino
per singolo kit e per
singolo articolo
componente il kit
oltre IVA
% di sconto
applicata sul
listino
Ammontare complessivo
per singolo articolo
(Fabbisogno annuale
presunto per prezzo
unitario al netto dello
sconto applicato sul
listino e dell'IVA)
IVA%
MATERIALE DI CONSUMO E DISPOSITIVI MEDICI – Schema 2 – Pack monouso per cataratta:
Descrizione Oggetto della gara: fornitura di sistemi per vitrectomia e facoemulsificazione con dispositivi medici e strumentazione in
noleggio.
Nome Fabbricante _________________________________________________________________
Prodotto offerto
Codice e nome
commerciale
(come da scheda tecnica)
Codice del
produttore
(REF)
Repertorio
Fabbisogno
annuo presunto
come da
Capitolato
unità
conf.
Prezzo
di listino a
conf.
Prezzo unitario di
listino per singolo
articolo
Prezzo unitario al
netto dello sconto
applicato sul listino
per singolo kit e per
singolo articolo
componente il kit
oltre IVA
% di sconto
applicata sul
listino
Ammontare complessivo
per singolo articolo
(Fabbisogno annuale
presunto per prezzo
unitario al netto dello
sconto applicato sul
listino e dell'IVA)
IVA%
MATERIALE DI CONSUMO E DISPOSITIVI MEDICI – Schema 3 – Pack monouso per chirurgia vitreo-retinica e combinata:
Descrizione Oggetto della gara: fornitura di sistemi per vitrectomia e facoemulsificazione con dispositivi medici e strumentazione in
noleggio.
Nome Fabbricante _________________________________________________________________
Prodotto offerto
Codice e nome
commerciale
(come da scheda tecnica)
Codice del
produttore
(REF)
Repertorio
Fabbisogno
annuo presunto
come da
Capitolato
unità
conf.
Prezzo
di listino a
conf.
Prezzo unitario di
listino per singolo
articolo
Prezzo unitario al
netto dello sconto
applicato sul listino
per singolo kit e per
singolo articolo
componente il kit
oltre IVA
% di sconto
applicata sul
listino
Ammontare complessivo
per singolo articolo
(Fabbisogno annuale
presunto per prezzo
unitario al netto dello
sconto applicato sul
listino e dell'IVA)
IVA%
MATERIALE DI CONSUMO E DISPOSITIVI MEDICI – Schema 4 – Altro materiale di consumo:
TOTALE ANNUO MATERIALE DI CONSUMO E DISPOTIVI MEDICI = oltre IVA € _________________________ (in cifre) €
_______________________________________________________________________________________________________(in lettere)
TOTALE TRIENNIO MATERIALE DI CONSUMO E DISPOTIVI MEDICI= oltre IVA € _________________________ (in cifre) €
_______________________________________________________________________________________________________(in lettere)
di cui Euro_________________________________________relativamente agli oneri per la sicurezza (art. 87, comma 4 del D.Lgs. 163/2006).
TOTALE
ANNUO
DEL
LOTTO
UNICO
=
oltre
IVA
€
_________________________
(in
___________________________________________________________________________________________(in lettere)
cifre)
€
TOTALE
TRIENNIO
DEL
LOTTO
UNICO
=
oltre
IVA
€
_________________________
(in
___________________________________________________________________________________________(in lettere)
cifre)
€
di cui Euro_________________________________________relativamente agli oneri per la sicurezza (art. 87, comma 4 del D.Lgs. 163/2006).
N.B.(Importo complessivo triennale base d’asta € ………….= oltre IVA)
Data____________________
Il Legale Rappresentante della Ditta offerente
(timbro e firma)
______________________________________________

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