Seifukai Daito Ryu Aiki JuJutsu Gyokushin Ryu JuJutsu Tenshin

A.S.D.
AIKIBUDO YAMATO FERRARA
Seifukai Daito Ryu Aiki JuJutsu  Gyokushin Ryu JuJutsu Tenshin Shoden Katori Shinto Ryu
S.M.Maddalena (RO),______/______/_______
Io Sottoscritto____________________________________________________________________
Nato a_____________________________ il ___________________________________________
E residente a________________________ in via ________________________________________
N° Documento____________________________________________________________________
Dichiaro
1. Di essere stato informato e di essere quindi consapevole dopo esaurienti spiegazioni dei rischi che possono
derivare dalla pratica delle diverse discipline marziali presentate durante l’evento denominato “Budospring –
Primavera del Budo 2014”*.
2. Di declinare la A.s.d. Aikibudo Yamato Ferrara da ogni responsabilità sui possibili incidenti che possano
accadere durante la pratica delle diverse discipline marziali presentate durante l’evento denominato
“Budospring – Primavera del Budo 2014”*.
3. Di essere in regola con la vigente norma sanitaria sportiva (sana e robusta costituzione, abilitazione ad
attività sportiva non agonistica);
4. Di assumermi ogni responsabilità civile e penale per qualsiasi tipo di danni da me subiti o commessi contro
terzi durante la pratica delle diverse discipline marziali presentate durante l’evento denominato “Budospring –
Primavera del Budo 2014”*;
5. Di rinunciare ad ogni azione legale di rivalsa verso la A.s.d. Aikibudo Yamato Ferrara, verso la Traditional
Schools of Budo Seifukai e verso gli insegnanti e i dirigenti dell’associazione Aikibudo yamato Ferrara e di
manlevarli da richieste di terzi per danni verificatisi a seguito della mia partecipazione all’evento denominato
“Budospring – Primavera del Budo 2014”*.
*Elenco dispicpline “Budospring – Primavera del Budo 2014”: Seifukai Daito Ryu Aikijujutsu, Gyokushin Ryu jujutsu, Aikido, MotoHa Yoshin Ryu jujutsu, Aikijujutsu per bambini, Tenshin Shoden Katori Shinto Ryu, Karate Wado Ryu, Moxa & Thay Massage.
La presente elencazione fa parte integrante della presente dichiarazione di esonero da ogni responsabilità.
In fede:
Firma __________________________________________________________________________ (di
un genitore o chi ne fa le veci se minorenne)
Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti
falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali,
secondo quanto previsto dalla Legge 675/96 del 31 dicembre 1996 e ai sensi del DLGS. N. 196/03.
In fede:
Firma__________________________________________________________________________ (di
un genitore o chi ne fa le veci se minorenne)

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