modulo della domanda

N. PROGRESSIVO DOMANDA___________DATA DI PRESENTAZIONE_______________PUNTEGGIO:________
DOMANDA DI ISCRIZIONE AI CENTRI RICREATIVI ESTIVI ANNO 2014
I Centri estivi si svolgeranno per il periodo dal 07 luglio al 25 luglio 2014 con orario 8.00 – 17.00 presso le
seguenti scuole:
Scuola dell’infanzia Torta in cielo - Via Porzio, 30
Scuola Primaria Ponte Galeria - Via Portuense, 1491 (Istituto Comprensivo Fratelli Cervi)
Scuola dell’infanzia Maria de Mattias - Via Pian due Torri, 120
Scuola Primaria Vincenzo Cuoco - Via Blaserna, 47 (Istituto Comprensivo Via Bagnera)
Il/La sottoscritta __________________________________________________nato/a a_______________
residente nel Municipio XI in Via _________________________________________________n._________
cap.__________tel._________________________cell.__________________________________________
chiede l’iscrizione del/la proprio/a figlio/a _____________________________________________________
al Centro Estivo presso la seguente SCUOLA __________________________________________________
Indicare eventualmente le preferenze ad altre scuole. In caso di esaurimento posti disponibili alla scuola
prescelta, il minore verrà inserito automaticamente alla prima scuola disponibile secondo l’ordine di
preferenza indicato
2 preferenza ____________________________________________
3 preferenza ____________________________________________
4 preferenza ____________________________________________
consapevole che tutte le dichiarazione rese con la presente domanda hanno valore di dichiarazioni sostitutive di
certificazioni o di dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n.
445;
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia (art. 76 comma 1, D.P.R. 445/2000);
consapevole che il dichiarante, fermo restando quanto previsto dall’art. 76, decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dai controlli effettuati
dall’Amministrazione ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione;
consapevole che la non completa indicazione di quanto richiesto in ciascuna sezione comporta il non riconoscimento del
relativo punteggio spettante
DICHIARA

che il proprio/a figlio/a è nato/a il __________________a ______________________________

che il proprio/a figlio/a è residente nel territorio del Municipio XI in Via ___________________
_________________________________n.__________

che il proprio ISEE è di €____________________ (allegare dichiarazione ISEE in corso di validità
alla data del 30/06/2014;
COMPILARE LA SEGUENTE TABELLA (indicare con una X uno o più criteri di attribuzione del punteggio:
Punteggio
figlio/a riconosciuto diversamente abile ( Legge 104/92 art. 3 comma 3 ) o
invalido – allegare copia della documentazione e certificato con
l’indicazione del rapporto di assistenza
figlio/a assistito/a dai Servizi Sociali municipali o dalla competente struttura
socio sanitaria della ASL territoriale (indicare la struttura)
_________________________________________________________
450
Punteggio non
cumulabile
Punteggio da
attribuire a
seconda della
gravità su
valutazione dei
servizi sociali fino
ad un max di 120
punti Punteggio
non cumulabile
bambino adottato da non più di un anno, in affidamento o in corso di
adozione allegare copia atto del Tribunale
50
Bambino orfano di entrambi i genitori
50
figlio/a appartenente a famiglia monoparentale, figlio di genitori separati e
convivente con un solo genitore lavoratore in possesso di atto formale di
affido esclusivo - allegare copia atto del Tribunale
nucleo familiare con n. _______ fratelli/sorelle minori;
20
1 punto per figlio
a partire dal
secondo
bambino figlio di un genitore diversamente abile (L. 104/92 art. 3 comma 3)o
invalido ( min. 74% ) - allegare copia della documentazione
30
nucleo familiare con minore diversamente abile (L. 104/92 art. 3 comma 3) o
invalido - allegare copia della documentazione
13
figlio di genitori lavoratori, anche separati, non coniugati, non conviventi (ai
fini dell’attribuzione del punteggio compilare la seguente tabella)
18
TABELLA: SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI:
MADRE:
Situazione lavorativa: (dipendente o autonomo)_________________Professione: ______________________
Datore di lavoro ________________________Indirizzo: __________________________________________
Sede _______________________________________________________Telefono ufficio________________
P. I.V.A. __________________________
PADRE:
Situazione lavorativa: (dipendente o autonomo)_________________Professione: ______________________
Datore di lavoro ________________________Indirizzo: __________________________________________
Sede _______________________________________________________Telefono ufficio________________
P. I.V.A. __________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE:
______________________________________
Il sottoscritto esprime il proprio consenso all’utilizzo dei dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i
fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 – Codice di protezione dei dati personali)

Download Report