ST A GI Associazione Sportiva dilettantistica ON 1 4 / 15 MODULO DI ISCRIZIONE E 20 S.M. KOLBE VOLLEY DATI ATLETA Nome …………………………………………………………………………… Cognome ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Nato a ………………………………………………………………………………………………………… Prov.………………………………… il ……………………………………………… ………………………… Residente a ………………………………………………………………………………… Via ………………………………………………………………………………………… n. Cap. …………………………………………… Codice Fiscale ………………………………… Cittadinanza …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Categoria ………………………………………………………………………………………………………… Telefono …………………………………………………………………………………………… Indirizzo e-mail …………………………………………………………………………………………………… Eventuale Società di provenienza …………………………………………………………………………………… Taglia YXS XXS XS S M L XL XXL DATI GENITORI (PER ATLETI MINORENNI) Padre: Nome ……………………………………………………………………………… Cognome …………………………………………………………………………………………………………………… Cell.………………………………………………………………………………… Indirizzo e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………… Madre: Nome ……………………………………………………………………………… Cognome ………………………………………………………………………………………………………………… Cell.………………………………………………………………………………… Indirizzo e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………… CHIEDE l’iscrizione nella vostra società Associazione Sportiva dilettantistica S.M. KOLBE per la stagione sportiva 2014/2015: SI NO richiedo per l'atleta l'assicurazione infortuni al costo di euro 20 da aggiungere alla quota annuale. Iscrizione QUOTA ANNUALE: Mini volley (1ª e 2ª Elementare): 180 euro Mini volley (3ª- 4ª e 5ª Elementare): 250 euro U12 - 1ª divisione: 300 euro Prima rata 100 euro al momento dell’iscrizione, il saldo dovrà essere effettuato entro e non oltre il 30 settembre. MODALITA’ DI PAGAMENTO • Bonifico bancario: Unicredit Banca IBAN IT 63K02 00820 20100 01009 45146 • Causale: iscrizione volley + categoria + nome e cognome atleta • Assegno Bancario intestato a A.S.D S.M. KOLBE DOCUMENTI RICHIESTI: Certificato medico di buona salute (dai 12 anni certificato idoneità attività sportiva agonistica). Data ……………………………………………………………… Firma del Genitore o di chi ne fa le veci ……………………………………………………………………………………………………………… segue retro da compilare e firmare Informativa D.Lgs 196/2003 sulla Privacy tutela e trattamento dei dati personali Ai sensi del D.Lgs 196/2003, l’atleta ed il genitore, (qualora il socio sia minorenne) dichiara di essere informato di quanto segue: 1.1 I dati personali in possesso dell’ASD SM kolbe sono raccolti direttamente presso il socio o la famiglia nel caso di soci minorenni. 1.2 I dati che la legge definisce “sensibili” (origine razziale ed etnica, appartenenza ad associazioni religiose, filosofiche, politiche, stato di salute ecc.) forniti dal socio o raccolti direttamente dall’ ASD SM Kolbe stessa, anche attraverso enti e strutture esterne, sono di esclusivo uso interno alla ASD SM Kolbe. Potranno essere comunicati o diffusi all’esterno solo su esplicito consenso del socio (o del genitore, qualora il socio sia minorenne). 2.0 – TRATTAMENTO DEI DATI: Titolare del trattamento dei dati è l’ASD SM Kolbe, nella persona del proprio presidente. 3.0 – MODALITA’ DI TRATTAMENTO DEI DATI: In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante elaborazioni manuali e cartacee, strumenti informatici, telematici, in modo da garantire sempre la massima sicurezza e riservatezza dei dati medesimi. 4.0 – FINALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI: I dati personali sono trattati nell’ambito della normale attività sportiva, ricreativa, formativa ed educativa dell’ ASD SM Kolbe come previsto dal proprio statuto, con l’utilizzo dei più correnti strumenti e mezzi utilizzabili per una miglior comunicazione ed immagine (stampa-video-foto-internet-manifesti ecc.). 5.0 – CATEGORIE A CUI POSSONO ESSERE COMUNICATI I DATI: Per lo svolgimento delle sue attività, l’ ASD SM Kolbe si rivolge a federazioni sportive, enti di promozione sportiva, società sportive, compagnie assicurative, centri medici, ospedali, ambulatori, pronto soccorso ed enti e strutture per la tutela della salute a cui può essere necessario trasmettere i dati personali dei soci. 6.0 – DIRITTI DEL SOCIO: In relazione al D.Lgs 196/2003, per quanto riguarda i dati in possesso dell’ ASD SM Kolbe, il socio ha diritto di: - Conoscere l’esistenza di tutti i dati personali e sensibili che lo riguardano. - Ottenere la cancellazione totale o parziale dei dati che lo riguardano (fatto salvo quanto previsto dalla normativa). - Ottenere la rettifica, l’aggiornamento, l’integrazione dei dati che lo riguardano. - Opporsi, per motivi legittimi, in tutto o in parte al trattamento dei dati che lo riguardano. MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PRIVACY – In relazione alla presente informativa sulla Privacy, il socio, dichiara di aver preso visione integrale del relativo testo e, preso atto che l’attività dell’associazione può richiedere la comunicazione dei dati personali anche ad enti esterni (federazioni, enti di promozione sportiva, compagnie assicurative, ecc...) come previsto al punto 5.0. L’atleta ………………………………………………………………………………………………………………… [ ] dà il proprio consenso [ ] nega il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali per quanto riguarda le finalità espresse ai punti 4.0 – 5.0 consapevole che, la mancanza del proprio consenso, può comportare l’impossibilità ad entrare nell’ASD SM Kolbe e quindi a partecipare alle sue attività. Legnano, lì ………………………………………………………………………………… Firma ………………………………………………………………………………………………………………… (genitore se minorenne) Liberatoria Durante l’attività sportiva nel nostro centro verranno effettuati servizi fotografici e riprese dei partecipanti e delle attività per fini storici, didattici e pubblicitari. Tali foto e filmati saranno utilizzati per dei video e per la preparazione di pagine pubblicitarie e della brochure degli anni successivi. In qualità di genitore o di genitore affidatario dichiaro di aver preso visione della liberatoria su indicata ed esprimo il libero ed informato consenso. Legnano, lì ………………………………………………………………………………… Firma ………………………………………………………………………………………………………………… (genitore se minorenne) Autorizzazione al trasporto per la stagione 2014/2015: Per le squadre che prendono parte ai vari campionati, tornei o incontri amichevoli, è indispensabile la partecipazione dei genitori al fine di collaborare con la Società, accompagnare i/le ragazzi/e e facilitare gli eventuali spostamenti. Ogni genitore AUTORIZZA al trasporto del proprio/a figlio/a per gli spostamenti necessari al raggiungimento dei luoghi ove si dovessero svolgere partite,allenamenti o altre manifestazioni della stagione sportiva di riferimento. Sollevo pertanto da ogni responsabilità il genitore, il dirigente o comunque l’accompagnatore resosi in mia vece disponibile. Il sottoscritto …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Genitore dell’Atleta …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Legnano, lì ………………………………………………………………………………… Firma ………………………………………………………………………………………………………………… (genitore se minorenne) KOLBE Associazione sportiva dilettantistica Sede legale: Via Abruzzi, 21 - presso Istit. Tirinnanzi tel. CALCIO: 393 879 52 76 - VOLLEY e BASKET: 348 733 10 32 (lunedì - martedì - mercoledì - venerdì dalle 16.15 alle 19.00) IL PRESENTE MODULO DOVRÀ ESSERE CONSEGNATO IN SEGRETERIA. [email protected] - www.smkolbe.it
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