Modulo di adesione

CATTOLICA&ASSOENOLOGI
Responsabilità civile, tutela legale e ritiro patente
enologi ED ENOTECNICI
modulo DI ADESIONE
Polizza collettiva Responsabilità Civile, Tutela Legale e Ritiro Patente
per enologi ed enotecnici n° 670.23.300096
stipulata tra
Società Cattolica di Assicurazione Società Cooperativa - Lungadige Cangrande, 16 - 37126 Verona
Assoenologi - Via Privata Vasto, 3 - 20121 Milano
aderente/assicurato
Cognome e nome
SI
Libero Professionista
Codice fiscale e/o Partita IVA
NO
DOMICILIO (o indirizzo per inoltro posta)
Via o PiazzaCAPCittà
Tel.FaxCellulare
Indirizzo e-mailN. tessera associativa Assoenologi
garanzie
Scegliere tra le seguenti garanzie:
Responsabilità Civile Professionale
Garanzie aggiuntive
• retroattività 24 mesi
• custodia valori (per Liberi Professionisti)
Tutela Legale
Sospensione e Ritiro Patente
Massimale
(in €)
Premio annuo (in €)
enologo / enotecnico
Libero professionista
Dipendente o equiparato
500.000
400
200
–
5.000
600
300
10.000
50
1.000
70
DURATA POLIZZA dalle ore 24.00 del 1° luglio 2014 alle ore 24.00 del 1° luglio 2015.
DICHIARAZIONI
Si prende atto che:
• l’operatività delle prestazioni è subordinata alla qualifica di Associato Assoenologi ed all’effettivo pagamento del costo di adesione;
• l’operatività della garanzia decorre dalle ore 24 della data di detto pagamento e cessa alle ore 24 del 01.07 di ciascun anno;
• il costo di adesione va corrisposto in un’unica soluzione;
• bonifico bancario:
– a favore di Galbusera Assicurazioni S.A.S. di Mauro Galbusera & C., nella qualità di Agente della Società Cattolica di Assicurazione
Società Cooperativa;
– sul conto corrente della Banca Popolare di Verona - Agenzia G di Borgo Trento - IBAN IT66H0503411708000000042798;
– causale: “Adesione polizza collettiva RC professionale tutela legale, sospensione e ritiro patente associazione enologi ed enotecnici
italiani”.
aderente/assicurato
Dichiaro di aver ricevuto anche via e-mail e preso visione, anche sul sito www.assoenologi.it alla pagina Servizi>servizi professionali,
prima della sottoscrizione della polizza e ai sensi del regolamento ISVAP n° 35 del 26 maggio 2010, dell’informativa in materia di protezione dei dati personali - MOD. PRIVACY ASSOENOLOGI ED. 30/05/2014 e delle Condizioni di Assicurazione - MOD ASSOENOLOGI 2 ED.
30/05/2014.
Il presente modulo dovrà essere restituito debitamente compilato e sottoscritto, unitamente all’informativa in materia di protezione dei
dati personali - MOD. PRIVACY ASSOENOLOGI ED. 30/05/2014, anch’essa debitamente compilata e sottoscritta (ex art. 13 del D.Lgs. n°
196/2003 e S.M.I.)
LUOGO E DATA
aderente/assicurato
Copia per la Direzione
MOD. ADESIONE ASSOENOLOGI DIR - ED. 30/05/2014
SOCIETÀ CATTOLICA DI ASSICURAZIONE - SOCIETÀ COOPERATIVA - Sede legale: Lungadige Cangrande,16 - 37126 Verona (Italia) - Tel. 045 8 391 111 - Fax 045 8 391 112 - C.F./P.I. e numero di iscriz. al
registro delle imprese di Verona 00320160237 - R.E.A. della C.C.I.A.A. di Verona n. 9962 - Società iscritta allʼAlbo delle Società Cooperative al n. A100378 - Albo Imprese presso IVASS n. 1.00012 - Capogruppo
del Gruppo Cattolica Assicurazioni, iscritto allʼAlbo dei gruppi assicurativi presso IVASS al n. 019 - Impresa autorizzata allʼesercizio delle assicurazioni a norma dellʼart. 65 R.D.L. numero 966 del 29 aprile 1923
www.cattolica.it
CATTOLICA&ASSOENOLOGI
Responsabilità civile, tutela legale e ritiro patente
enologi ED ENOTECNICI
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Polizza collettiva Responsabilità Civile, Tutela Legale e Ritiro Patente
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stipulata tra
Società Cattolica di Assicurazione Società Cooperativa - Lungadige Cangrande, 16 - 37126 Verona
Assoenologi - Via Privata Vasto, 3 - 20121 Milano
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SI
Libero Professionista
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NO
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Tel.FaxCellulare
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garanzie
Scegliere tra le seguenti garanzie:
Responsabilità Civile Professionale
Garanzie aggiuntive
• retroattività 24 mesi
• custodia valori (per Liberi Professionisti)
Tutela Legale
Sospensione e Ritiro Patente
Massimale
(in €)
Premio annuo (in €)
enologo / enotecnico
Libero professionista
Dipendente o equiparato
500.000
400
200
–
5.000
600
300
10.000
50
1.000
70
DURATA POLIZZA dalle ore 24.00 del 1° luglio 2014 alle ore 24.00 del 1° luglio 2015.
DICHIARAZIONI
Si prende atto che:
• l’operatività delle prestazioni è subordinata alla qualifica di Associato Assoenologi ed all’effettivo pagamento del costo di adesione;
• l’operatività della garanzia decorre dalle ore 24 della data di detto pagamento e cessa alle ore 24 del 01.07 di ciascun anno;
• il costo di adesione va corrisposto in un’unica soluzione;
• bonifico bancario:
– a favore di Galbusera Assicurazioni S.A.S. di Mauro Galbusera & C., nella qualità di Agente della Società Cattolica di Assicurazione
Società Cooperativa;
– sul conto corrente della Banca Popolare di Verona - Agenzia G di Borgo Trento - IBAN IT66H0503411708000000042798;
– causale: “Adesione polizza collettiva RC professionale tutela legale, sospensione e ritiro patente associazione enologi ed enotecnici
italiani”.
aderente/assicurato
Dichiaro di aver ricevuto anche via e-mail e preso visione, anche sul sito www.assoenologi.it alla pagina Servizi>servizi professionali,
prima della sottoscrizione della polizza e ai sensi del regolamento ISVAP n° 35 del 26 maggio 2010, dell’informativa in materia di protezione dei dati personali - MOD. PRIVACY ASSOENOLOGI ED. 30/05/2014 e delle Condizioni di Assicurazione - MOD ASSOENOLOGI 2 ED.
30/05/2014.
Il presente modulo dovrà essere restituito debitamente compilato e sottoscritto, unitamente all’informativa in materia di protezione dei
dati personali - MOD. PRIVACY ASSOENOLOGI ED. 30/05/2014, anch’essa debitamente compilata e sottoscritta (ex art. 13 del D.Lgs. n°
196/2003 e S.M.I.)
LUOGO E DATA
aderente/assicurato
Copia per L’AGENZIA
MOD. ADESIONE ASSOENOLOGI AG - ED. 30/05/2014
SOCIETÀ CATTOLICA DI ASSICURAZIONE - SOCIETÀ COOPERATIVA - Sede legale: Lungadige Cangrande,16 - 37126 Verona (Italia) - Tel. 045 8 391 111 - Fax 045 8 391 112 - C.F./P.I. e numero di iscriz. al
registro delle imprese di Verona 00320160237 - R.E.A. della C.C.I.A.A. di Verona n. 9962 - Società iscritta allʼAlbo delle Società Cooperative al n. A100378 - Albo Imprese presso IVASS n. 1.00012 - Capogruppo
del Gruppo Cattolica Assicurazioni, iscritto allʼAlbo dei gruppi assicurativi presso IVASS al n. 019 - Impresa autorizzata allʼesercizio delle assicurazioni a norma dellʼart. 65 R.D.L. numero 966 del 29 aprile 1923
www.cattolica.it

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