Richiesta di archiviazione ZTL invalidi

ALL’UFFICIO TERRITORIALE DEL GOVERNO
PREFETTURA DI PESARO E URBINO
PIAZZA DEL POPOLO – 61121 - PESARO
Nota:
per la compilazione utilizzare il carattere maiuscolo
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)
Luogo di nascita
Data di nascita
Residenza
Indirizzo
Email / PEC
Telefono fisso
Documento identificativo tipo:
carta d'identità
patente di guida
numero
rilasciata da
Civico
Telefono cellulare (per avvisi tramite SMS)
altro (specificare)
data rilascio
proprietario del veicolo targato marca
data scadenza
modello
DICHIARA
che il giorno
alle ore
il veicolo indicato è stato utilizzato per accedere alla Zona a Traffico
Limitato del Comune di Pesaro al servizio di una persona titolare di contrassegno di parcheggio per disabili (ex art. 188 CdS):
contrassegno N°
rilasciato dal Comune di
data rilascio
data scadenza
di cui si allega copia, intestato a:
me medesimo/a, proprietario/a del mezzo;
al Sig. / alla Sig.ra (cognome e nome)
Luogo di nascita
Data di nascita
Residenza
Indirizzo
Civico
in qualità di:
coniuge del sottoscritto;
famigliare del sottoscritto (specificare grado parentela);
altro (specificare)
Per quanto sopra esposto
CHIEDE
l’archiviazione del verbale N°
N° Reg.
del
per l’infrazione di accesso alla ZTL di Pesaro.
A CONFERMA di quanto dichiarato dal sottoscritto, il titolare dell’autorizzazione (se persona diversa dal proprietario del
veicolo) appone firma:
___________________________________________________________ (firma del titolare del contrassegno di parcheggio per disabili)
Allegati (essenziali per l’accettazione del ricorso)
copia documento d’identità ricorrente;
copia documento d’identità del disabile (se diverso dal ricorrente);
copia del contrassegno disabili (fronte e retro);
altro (specificare)
Data
Luogo
Firma del ricorrente

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