MODULO DI ISCRIZIONE PER SOCIETA' A MARATON e NAPULE - A' MEZZA MARATONA INTERNAZIONALE DI NAPOLI 2015 Domenica, 15 febbraio 2015 S.S.D. NAPOLI 1000VENTI srl IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN OGNI SUA PARTE INSERENDO I DATI DEGLI ATLETI NELLE APPOSITE RIGHE E SOTTOSCRITTO DAL PRESIDENTE DELLA SOCIETA' CODICE FIDAL SOCIETA' COD. SOC. NA110 Federazione o Ente di Promozione INDIRIZZO E.MAIL TEL. E FAX COGNOME E NOME N° DATA DI NASCITA CAT. INDIRIZZO COMPLETO (OBBLIGATORIO) NUMERO TESSERA (OBBLIGATORIO posizione classifica "Da Reggia a Reggia" 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 MODALITA' DI PAGAMENTO 1)- C/C POSTALE N. 1016602516 2)- BANCOPOSTA IBAN : IT56V0760103400001016602516 3)- ACCREDITO C/C BANCARIO 78137 IBAN : IT14K0335901600100000078137 BANCA PROSSIMA - MILANO - BIC BCITIMX Intestati a S.S.D. NAPOLI 1000VENTI srl PAGAMENTO EFFETTUATO A MEZZO C/C POSTALE ACCREDITO BANCOPOSTA ACCREDITO C/C BANCARIO Io sottoscritto Presidente e legale rappresentante della Società richiedente le iscrizioni dichiaro che tutti gli atleti sono in regola con le norme sanitarie per l'attività sportiva agonistica di "Atletica Leggera. IL PRESIDENTE TIMBRO E FIRMA Luogo ________________________________ Data Il presente modulo deve essere inviato a T.D.S. srl - Via delle Macchine, 14 - 30038 SPINEA (VE) entro e non oltre il 10 febbraio 2015 a mezzo fax. +39.041.5086286 oppure a mezzo e.mail : [email protected] allegando fotocopia della ricevuta di versamento della quota di iscrizione, delle fotocopie dei tesserini (FIDAL o Ente di Promozione Sportiva) e dei certificati medici agonistici per la pratica dell'atletica Leggera. PETTORALE ASSEGNATO