COMUNE DI VIAREGGIO Provincia di Lucca Area Servizi Alla Persona / Settore Pubblica Istruzione Mod. Imma/G All’attenzione della Responsabile Centro Immagin@ria Prot. N°……….. del………… Oggetto: Pre-iscrizione ai corsi del Centro Immagin@ria per l’anno scolastico 2014/2015 Il/La Sottocritto/a……………………………………………………………………………………………….. nato/a a ……………………………...................il…………………………………………………………… in qualità di…………………………………………………………………………………………………………. della scuola…………………………di via ……………………………….città………………................ CHIEDE per l’anno scolastico………………………..di poter accedere ai corsi del Centro con la classe………………………………………………………………………………………………….. Recapito telefonico …………………………………………………………………………………………….. Indirizzo e-mail ……………………………………………………………………………………………………. Laboratorio/Itinerario che si intende affrontare…………………………………………………………… Viareggio ………………………… Firma………………………………….. Il modulo di preiscrizione può essere recapitato entro il 25 Giugno 2014 direttamente alla sede del Centro Immaginaria - via Mazzini 2 – 55049 Viareggio LU - tel. 0584-1841174 oppure al seguente indirizzo e-mail: [email protected] “ Centro Immaginaria” Pubblica Istruzione via Mazzini 2 – tel. 0584/1841174 email: [email protected] ___________________________________________________________________________________________________