Tribunale per i diritti del Malato Monselice Padova SCHEDA DI SEGNALAZIONE Titolo _________________________________________________ scheda N. _______ Data _ _ / _ _ / 2014 le parti__________________/_________________________ Dati del dichiarante: Nome _______________________ cognome __________________________________ Residenza a ___________________ in Via _________________________ n. _________ CAP _ _ _ _ _ e-mail__________________________ tel/cell. ______________________ Dati del soggetto se diverso dal dichiarante: Nome _____________________________ cognome _____________________________ Dati della struttura sanitaria soggetto di segnalazione: Tipo di struttura (ospedale, clinica, ambulatorio, ecc…) ________________________________________________________________________ Indirizzo completo ___________________________________________________________________ Reparto __________________ divisione _______________ primario ________________ Dat riferiti agli eventuali operatori oggetto di segnalazione: Nome _________________ cognome ____________________ qualifica _____________ Con quali modalità ho conosciuto il TDM: ________________________________________________________________________ Consenso al trattamento dei dati personali generali e sensibili. Prendo atto che i dati personali generali e sensibili da me rilasciati al TDM di Monselice saranno trattati con la massima tutela e riservatezza e secondo quanto stabilito dalla Legge 675/96, in particolar modo per la gestione dei dati sensibili. AUTORIZZO espressamente il TDM a trasmettere i miei dati personali e sensibili ai loro consulenti di fiducia,quali medici legali ed avvocati, ed ai destinatari della segnalazione. Sono pure a conoscenza della possibilità prevista dalla medesima Legge di verificare, aggiornare e rettificare i medesimi dati su semplice mia richiesta scritta tramite raccomandata inviata al responsabile del TDM di Monselice. Allo stesso modo potrò richiedere la loro definitiva cancellazione in qualsiasi momento. Monselice, li _ _ / _ _ / 2014 firma leggibile ________________________ TDM Monselice pag. 1 di 3 Tribunale per i diritti del Malato Monselice Padova Descrizione: Allego solamente documentazione fotocopiata. Firma _________________________________ Tribunale per i diritti del Malato – sede di Monselice PD TDM Monselice pag. 2 di 3 Tribunale per i diritti del Malato Monselice Padova Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196. I Informazioni rese al momento della raccolta: I dati personali sono raccolti e memorizzati per il trattamento informatico connesso alle attività dell’associazione (consultazione, utilizzo necessario a soddisfare la richiesta degli interessati, elaborazione puntuale e statistica); la comunicazione dei dati è facoltativa, tuttavia, essendo necessario accertare che il consenso al trattamento dei dati sia prestato dal diretto interessato o da una persona da questi espressamente delegata, l’eventuale rifiuto di fornire i dati personali potrebbe ostacolare l’espletamento del servizio. I dati personali potranno essere comunicati agli operatori, ai consulenti e ai soggetti di Cittadinanzattiva che, a vario livello, possono essere coinvolti nella trattazione del caso al fine di fornire al cittadino la consulenza. L’interessato ha diritto di ottenere l’accesso ai dati personali che lo riguardano ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs.196/3 Titolare del trattamento dei dati personali è Cittadinanzattiva-RegioneVeneto-Assemblea Monselice. Il - responsabile del trattamento dei dati personali è il Coordinatore dell’Assemblea. Gli incaricati sono i Volontari del TDM. II Informativa di cui all’art. 7 del decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196. Diritti dell’interessato. L’interessato ha diritto a: Conoscere l’esistenza di un trattamento dei dati che lo riguardano. Conoscere l’informativa di cui all’art. 13 D.Lgs. 196/3. Ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati che lo riguardano, ovvero la loro cancellazione, trasformazione in forma anonima o blocco ove siano trattati in difformità dalla legge e conservati oltre il tempo strettamente necessario. Ottenere l’aggiornamento , la rettificazione o l’integrazione dei dati. Di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorchè pertinenti allo scopo della raccolta. Ottenere l’attestazione che le operazioni di cui alla lettera c) e d) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporta un impegno di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. III Dati sensibili ex art. 4 del D.Lgs. 196/3 Dati sensibili; Dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose e politiche, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione ai partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni di carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale nonché dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e di vita sessuale. INFORMATIVA E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO RELATIVO AL TRATTAMENTO DATI SENSIBILI Art. 7 – 13 – 26 Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196. Nell’esporre l’accaduto e/o nel consegnare la documentazione indispensabile al fine di ottenere consulenza dal Tribunale per i diritti del Malato di Monselice. Il/la sottoscritto/a ……………………………. O formalmente delegato …………………………………… Dichiara quanto segue: 1.) Il/la sottoscritto/a prende atto dell’informativa resa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196. 2.) Il/la sottoscritto/a è consapevole dei suoi diritti, di cui al titolo II del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n. 196 3.) Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei propri dati personali e, in particolare dei dati definiti ‘sensibili’ all’art. 4 del decreto Lgs del 30 giugno 2003 n. 196. data……………………… firma …………………………………………… TDM Monselice pag. 3 di 3
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