Contraente FONDO di SOLIDARIETA’ PER IL PERSONALE IN QUIESCENZA DELLA CASSA DI RISPARMIO DI LUCCA POLIZZA RIMBORSO SPESE MEDICHE DIPENDENTI IN QUIESCENZA n° 000345/30/300011 EDIZIONE 2014 Pagina 1 di 24 (edizione 2014) Pagina 1 AGENZIA COD. RAMO N. POL. LUCCA 000345 30 300011 CONTRAENTE Fondo di Solidarietà per il Personale in Quiescenza della Cassa di Risparmio di Lucca La Società Cattolica di Assicurazione, in base alla normativa allegata al presente certificato, redatto in tre originali di n°23 pagine, assicura CONTRAENTE :Fondo di Solidarietà per il Personale in Quiescenza .della Cassa di Risparmio di Lucca - Piazza San Giusto n° 10, 55100 Lucca – c.f. 92010160460 ASSICURATI :Dipendenti in quiescenza della Cassa di Risparmio di Lucca, Pisa e Livorno Spa DURATA : anni 1 (uno) DECORRENZA DELLA COPERTURA : 31/12/2013 (ore 24.00) SCADENZA DELLA COPERTURA : 31/12/2014 (ore 24.00) Rata iniziale dal 31/12/2012 Rate successive dal 31/12/13 IMPONIBILE EURO 48.780,49 48.780,49 TASSE EURO 1.219,51 1.219,51 TOTALE EURO 50.000,00 50.000,00 Rate annuali di euro 50.000,00 (cinquantamila/00) di cui euro 1.219,51 per rivalsa imposta. SOCIETÀ. CATTOLICA DI ASSICURAZIONE COOP A R.L. IL CONTRAENTE ___________________________ ______________________ Il sottoscritto, con riferimento a quanto disposto dall'art.1341 del c.c. dichiara di approvare specificatamente le disposizioni dei seguenti articoli che regolano l'assicurazione: Art. 6 - Durata dell’assicurazione/tacita proroga dell’assicurazione Art.18 - Competenza territoriale Art.22 - Termine massimo per la presentazione della denuncia di sinistro Art.26 - Controversie IL CONTRAENTE ____________________________ L'importo di euro 50.000,00 (cinquantamila/00) è stato versato a mezzo bonifico bancario dal contraente in Lucca il ______________ Pagina 2 di 24 (edizione 2014) Pagina 2 L'ESATTORE _________________ Il Contraente dichiara di aver ricevuto, prima della sottoscrizione della polizza ai sensi del regolamento IVASS n.35 del 26 maggio 2010, il fascicolo informatico contenente: la nota informativa le condizioni di assicurazioni il modulo proposta, ove previsto IL CONTRAENTE _______________________ Ai sensi del Regolamento n.35 del 26/05/2010, Il Contraente ha l’obbligo di consegnare agli assicurati, prima dell’adesione alla copertura assicurativa, le condizioni di assicurazione ed eventuali appendici ovre previste IL CONTRAENTE _____________________ Pagina 3 di 24 (edizione 2014) Pagina 3 INDICE DEFINIZIONI 5/6 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 – Contraente - Assicurati Art. 2 - Oggetto del contratto Art. 3 – Delimitazioni ed esclusioni 7 7 7 7 Art. 4 – Estensione territoriale Art. 5 – Effetto dell’assicurazione Art. 6 – Durata dell’assicurazione / Tacita proroga dell’assicurazione Art. 7 – Raccolta dati degli Assicurati Art. 8 – Determinazione del premio e regolazione Art. 9 – Inclusioni/Uscite in garanzia nel corso dell’anno Art.10 – Adesione familiari fiscalmente a carico e non a carico purchè conviventi 8 8 8 8 9 9 9 Art.11 – Persone non assicurabili Art.12 – Assicurazione per conto altrui Art.13 – Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Art.14 – Trattamento dei dati personali Art.15 – Trattamento dei dati sensibili Art.16 – Limite di età Art.17 – Oneri fiscali Art.18 – Competenza territoriale Art.19 – Rinvio alle norma di legge Art.20 – Clausola Broker DENUNCIA E GESTIONE DEL SINISTRO Art.21 – Avviso di sinistro Art.22 – Termine massimo per la presentazione della denuncia di sinistro Art.23 – Obblighi in caso di sinistro Art 24 – Criteri di liquidazione Art.25 – Modalità di pagamento Art.26 – Controversie Art.27 – Rinuncia all’azione di rivalsa 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 11 11 11 11 12 13 13 A. RIMBORSO SPESE MEDICHE/OSPEDALIERE Art.28 – Oggetto della garanzia rimborso spese mediche Art.29 – Estensioni di garanzia Art.30 – Modalità di erogazione delle prestazioni 14 14 14 15 B. INDENNITA’ GIORNALIERE Art.31 – Indennità giornaliera sostitutiva 15 15 C. SPESE EXTRAOSPEDALIERE DI ALTRA DIAGNOSTICA Art.32 – Spese per esami di Alta Diagnostica 16 16 D. ALTRE SPESE SPESE EXTRAOSPEDALIERE Art.33 – Altre Spese Extraospedaliere Art.33/1 – Spese per visite specialistiche e accertamenti diagnostici 18 18 Art.33/2 – Cure Dentarie da Infortunio Art.33/3 – Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio e/o curativi di malattia Pagina 4 di 24 (edizione 2014) Pagina 4 18 18 18 Art.33/4 – Ticket 19 E. PROTESI Art.34 – Spese per Protesi 19 19 ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI 20/24 DEFINIZIONI Nel testo che segue si intende per: Assicurazione o contratto: il contratto di assicurazione; Assicurato: la persona fisica il cui interesse è protetto dal contratto di assicurazione; Assistenza infermieristica: l'assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma; Cattolica: la Società Cattolica di Assicurazione Coop. a.r.l.; Centrale Operativa: La struttura di MAPFRE WARRANTY SPA costituita da: medici, tecnici, operatori che in virtù di specifica convenzione sottoscritta con Cattolica provvede, per incarico di quest’ultima: al contatto telefonico con l’assicurato; ad organizzare ed erogare le prestazioni previste dal contratto; ad organizzare i ricoveri presso gli istituti di cura convenzionati Centri Clinici Convenzionati Le strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Operativa (ospedali, centri diagnostici, cliniche e case di cura) alle quali l’Assicurato può rivolgersi, tramite preventiva indicazione ed autorizzazione da parte della stessa Centrale Operativa, per usufruire delle prestazioni sanitarie con costi a carico di Cattolica; Centri Clinici non Convenzionati Le strutture sanitarie non rientranti tra i centri clinici convenzionati – purché in possesso, all’atto dell’erogazione della prestazione, dei requisiti stabiliti dalla normativa di legge in vigore – alle quali l’Assicurato può comunque rivolgersi per i ricoveri e gli interventi chirurgici necessari, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza , soggiorno e RSA (Residenze Sanitarie Assistenziali); Contraente: il Fondo di Solidarietà fra il Personale in Quiescenza della Cassa di Risparmio di Lucca, che stipula il contratto di assicurazione e paga il premio; Day-Hospital: la permanenza diurna in un istituto di cura (senza pernottamento) con finalità terapeutiche o chirurgiche. Non è considerato day hospital la permanenza in istituto presso il Pronto Soccorso. E’ escluso il day hospital diagnostico, anche se praticato chirurgicamente, salvo non sia direttamente connesso con un ricovero o un intervento chirurgico, anche ambulatoriale, e sia effettuato entro i 100 giorni precedenti e nei 120 giorni successivi. Inoltre è compreso il day hospital diagnostico, qualora siano state scelte le garanzie esami di alta diagnostica e trattamenti terapeutici ambulatoriali, visite specialistiche ed esami diagnostici, entro i limiti previsti da tali garanzie; Indennizzo: sinistro; la prestazione in denaro dovuta da Cattolica all’Assicurato in caso di Pagina 5 di 24 (edizione 2014) Pagina 5 Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni fisiche obiettivamente constatabili; Intervento Chirurgico: atto medico, praticato in Istituto di Cura o in ambulatorio, perseguibile attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l’utilizzo di sorgenti di energia meccanica termica o luminosa. Agli effetti assicurativi si intende equiparata ad un intervento chirurgico anche la riduzione incruenta di fratture e lussazioni; Intervento Chirurgico Ambulatoriale: Intervento di chirurgia effettuato senza ricovero in ambulatori autorizzati all’erogazione di tale prestazione da parte dell’ASL di competenza, anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia; Istituto di Cura: gli ospedali pubblici, le cliniche e le case di cura convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale e/o private, regolarmente autorizzati all’erogazione dell’assistenza ospedaliera e al ricorevo dei malati. Sono esclusi: gli stabilimenti termali, le cliniche e le case di cura per la convalescenza, per lunga degenza, per la cura di malati cronici e le strutture che prestano prevalentemente cure con finalità dietologiche ed estetiche; Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio; Malformazionie – Difetto fisico Alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente diagnosticabile prima della decorrenza della garanzia; Massimale: la somma massima, stabilita nel contratto, che Cattolica è tenuta a corrispondere all’assicurato in caso di uno o più sinistri avvenuti nello stesso anno assicurativo; Nucleo Familiare coniugi o conviventi “more uxorio” e loro figli, questi ultimi se fiscalmente a carico. Polizza: il documento che prova il contratto di assicurazione; Premio: la prestazione in denaro dovuta dal contraente a Cattolica; Regime Misto Qualora le prestazioni mediche vengano eseguite da Istituti di cura e professionisti in parte convenzionati con la Centrale Operativa ed in parte con la stessa non convenzionati. I casi che si possono verificare sono: Istituto di cura convenzionato e professionisti non convenzionati Istituto di cura non convenzionato e professionisti convenzionati Ricovero: la degenza comportante pernottamento in istituto di cura; Scoperto o Franchigia: la parte del danno, in misura percentuale o fissa, che per ogni sinistro rimane a carico dell’assicurato; Sinistro: il verificarsi dell’evento per il quale è prestata l'assicurazione; Visita Specialistica Visita effettuata da medico chirurgo in possesso di titolo di specializzazione, per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata. Stato di Non Autosufficienza Incapacità di svolgere - in modo presumibilmente permanente e senza alcun ausilio – una serie di attività elementari della vita quotidiana. Pagina 6 di 24 (edizione 2014) Pagina 6 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE Art. 1 - Contraente – Assicurati La presente polizza è stipulata dal Fondo Solidarietà fra il Personale in Quiescenza della Cassa di Risparmio di Lucca con sede in Piazza San Giusto 10 55100 Lucca partita iva 92010160460. L’assicurazione viene prestata a favore dei dipendenti in quiescenza della Cassa di Risparmio di Lucca Pisa e Livorno SPA, dei loro coniugi o conviventi “more uxorio” e dei loro figli, questi ultimi solo se fiscalmente a carico. E’ data facoltà di poter includere in garanzia con pagamento del corrispettivo premio a carico del dipendente in quiescenza: i figli fiscalmente non a carico e i familiari conviventi a condizione che siano inclusi tutti i familiari risultanti dallo stato di famiglia; i figli non più conviventi dei dipendenti in quiescenza e i relativi coniugi o conviventi “more uxorio” e figli tutti risultanti da stato di famiglia a condizione che siano inclusi tutti i familiari risultanti dallo stato di famiglia; il coniuge, anche legalmente ed effettivamente separato, è assicurabile anche se con domicilio e/o residenza diversi dal dipendente in quiescenza assicurato. La copertura cesserà alla scadenza annuale nel caso in cui subentri situazione di cessazione degli effetti civili del matrimonio. La copertura opera a favore di tutti gli Assicurati indipendentemente dalle condizioni fisiche, compresi i soggetti affetti da difetti fisici e mutilazioni rilevanti, anche per malattie pregresse recidivanti; la Società rinuncia pertanto ad avvalersi del disposto degli artt.1892,1893,1898 Art. 2 - Oggetto del contratto Il presente contratto ha per oggetto la prestazione delle seguenti garanzie A. Rimborso Spese Mediche/Ospedaliere B. Indennità Giornaliera (Diaria Sostitutiva) C. Spese Extraospedaliere di Alta Diagnostica D. Altre Spese Extraospedaliere E. Protesi così come descritte nelle corrispondenti Sezioni. Art. 3 – Delimitazioni ed esclusioni L'assicurazione non comprende le spese sanitarie, gli interventi chirurgici ed i ricoveri determinati da: intossicazione cronica alcolica, tossicodipendenza, sindromi psico-organiche, schizofrenia, forme maniaco depressive o stati paranoici – vedi anche articolo 11 – le cure e/o gli interventi per l’eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipula del contratto interruzioni volontarie di gravidanza; diagnosi e cura della sterilità e dell’impotenza; malattie mentali, disturbi psichici in genere e comportamenti nevrotici; finalità dietologica a meno che non siano resi indispensabili in conseguenza di un intervento chirurgico per malattia o infortunio; finalità estetica, salvo i casi di interventi di chirurgia plastica o ricostruttiva resi necessari da malattia o da infortunio; le prestazioni non effettuate da medico o centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche ove prevista; day hospital a finalità diagnostiche anche se praticato chirurgicamente, salvo non sia direttamente connesso con un ricovero o un intervento chirurgico, anche ambulatoriale, e sia effettuato entro i 100 giorni precedenti e i 120 giorni successivi check-up di medicina preventiva le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici. Pagina 7 di 24 (edizione 2014) Pagina 7 i ricoveri causati dalla necessità dell’Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza.Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento; gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo, salvo quanto previsto all’articolo 34) Sono inoltre esclusi gli interventi chirurgici ed i ricoveri per gli infortuni: causati dalle azioni delittuose compiute o tentate dall’assicurato; causati da guida in stato di ubriachezza, abuso di psicofarmaci, uso non terapeutico di stupefacenti o di sostanze allucinogene; derivanti da sport aerei (deltaplani, ultraleggeri, parapendii e assimilabili), dalla partecipazione a gare motoristiche, il free-climbing, il rafting e l’alpinismo estremo, nonché dalla partecipazione alle relative prove ed allenamenti; derivanti da attività sportive professionali (comprese gare ed allenamenti). Per sport professionali si intendo quelli che determinano una retribuzione, in premi o in denaro, che costituiscono la fonte primaria di reddito dell’assicurato o, comunque non marginale ad altre forme di reddito derivanti dall’esercizio di altre attività; accaduti durante lo svolgimento del servizio militare volontario per mobilitazione. SI conviene altresì, che la garanzia non è operante per: l’esercizio di medicine e pratiche non convenzionali e non riconosciute dalla medicina ufficiale italiana; le conseguenze di guerre, insurrezioni, tumulti popolari, se l’assicurato non ha preso parte attiva; le conseguenze derivanti da trasmutazione del nucleo dell’atomo provocata dall’accelerazione artificiale delle particelle atomiche; le conseguenze di contaminazioni nucleari, biologiche, chimiche prodotte da atti di terrorismo. Art. 4- Estensione territoriale L'assicurazione ha efficacia per il mondo intero. Art. 5– Effetto dell’assicurazione La garanzia decorre dalle ore 24.00 del giorno indicato in polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati dal Contraente, diversamente ha effetto dalle ore 24,00 del giorno dell’avvenuto pagamento. I premi devono essere versati dal Contraente a Cattolica. Se il Contrante non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24,00 del trentesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24,00 del giorno di pagamento, ai sensi dell’Art. 1901 C.C. Il premio deve essere pagato al Broker, o all’Agenzia alla quale è assegnata la polizza o alla Società. Art.6– Durata dell’assicurazione / Tacita proroga dell’assicurazione La garanzia scade alle ore 24,00 del giorno indicato in polizza. In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza dell’assicurazione, quest’ultima è prorogata per un anno. Cattolica rinuncia fin d’ora ad avvalersi, per il periodo di validità della copertura assicurativa, della facoltà di recedere anticipatamente in caso di sinistro. Qualora il ricovero abbia inizio entro la data di scadenza indicata in polizza, la garanzia è operante anche successivamente alla scadenza dell’assicurazione stessa sino a quando l’Assicurato venga dimesso dall’Istituto di Cura. Art. 7 – Raccolta dati degli assicurati. L’Associato, al fine di consentire a Cattolica di ottemperare alle disposizioni del Regolamento Isvap n.27 del 14 ottobre 2008 ed eventuali successive modifiche, si impegna a fornire a Cattolica i seguenti dati: data di adesione alla copertura assicurativa per ogni singola applicazione; elenco nominativo degli aderenti indicati all’Art1) Pagina 8 di 24 (edizione 2014) Pagina 8 codice fiscale dell’aderente; data effetto copertura della singola adesione; data scadenza della singola adesione; Art. 8 - Determinazione del premio e regolazione Il premio annuo finito per ciascuna assicurato, come disciplinato all’Art.1), si intende stabilito in € 280,00. Al perfezionamento della presente polizza il Contraente anticipa un importo di € 50.000,00 (cinquantamila/00) pari a n°178 adesioni e che corrisponde alla rata annuale di premio anticipato. Il Contraente si impegna a fornire a Cattolica entro il 28/02/2014 (e così entro il 28/2 di ciascuna annualità successiva) lo stato di rischio dell’annualità 2014 (e così per le prossime annualità) corrispondente ad un minimo di 1.000 adesioni (e/o assicurati) unitamente al versamento del relativo premio a saldo sino al raggiungimento del premio minimo annuo garantito di € 280.000,00 (DUECENTOOTTANTAMILA/00). Resta convenuto fra le Parti che alla scadenza di ciascuna annualità assicurativa, verrà effettuata la regolazione del premio sulla base del numero di assicurati, come disciplinato all’Art.1), risultante a tale data. Entro 30 giorni dalla fine di ogni annualità assicurativa, o periodo minore di assicurazione si procederà al conguaglio dei premi. Effettuato il conguaglio tra il premio consuntivo e quello versato in via preventiva, l'eventuale saldo risultante verrà versato da Contraente entro 30 giorni da quando ne sarà venuto a conoscenza. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio alle scadenze pattuite, l’assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ai sensi dell’art. 1901 cod. civ.. Se il Contraente non adempie agli obblighi relativi, Cattolica, fermo il suo diritto di agire per il pagamento dei premi scaduti, non è obbligata per i sinistri accaduti nel periodo al quale si riferisce il mancato pagamento del premio o della rata di premio. Cattolica ha il diritto di effettuare verifiche e controlli per i quali il Contraente è tenuto a fornire i chiarimenti e le documentazioni necessarie. La somma dovuta a Cattolica a titolo di premio minimo per ciascun anno o periodo minore per il quale la presente polizza avrà vigone in nessun caso potrà essere inferiore a € 280.000,00 (DUECENTOOTTANTAMILA) comprensivo di tasse. Art. 9 – Inclusioni/Uscite di garanzia nel corso dell'anno Per l’inclusione in garanzia di nuovi assicurati, come disciplinato all’Art.1), nel corso dell’annualità assicurativa, si conviene che la garanzia avrà effetto dalle ore 24,00 del giorno ricevimento della comunicazione di adesione fermo quanto previsto al successivo Articolo 10 Decorrenza della garanzia – Termni di Aspettativa. Il Contraente s'impegna a darne avviso tramite comunicazione via fax oppure nelle modalità concordate con Cattolica. Ai fini del pagamento del premio resta inteso che: - se l'inclusione avviene nel primo semestre dell'anno la stessa comporta la corresponsione dell'intero premio annuo; - se l'inclusione avviene nel secondo semestre dell'anno verrà corrisposto il 60% del premio annuo. L’assicurazione si intende valida per l’assicurato, sino alla scadenza annuale della polizza.. Art. 10 – Decorrenza della Garanzia – Termini di Aspettativa Per gli assicurati che hanno dato la propria adesione entro il termine del 28/02/2013 (e così entro il 28/2 di ciascuna annualità assicurativa) la garanzia decorre dalle ore 24,00 del giorno indicato in polizza fermo il pagamento del relativo premio corrispondente. Per coloro che aderiscono nel corso dell’annualità assicurativa la garanzia decorre dalle ore 24,00 del 1° giorno successivo a quello dell’adesione per gli infortuni 30° giorno successivo a quello dell’adesione per le malattie 90° giorno successivo a quello dell’adesione per gli stati patologici diagnosticati sottoposti ad accertamenti e/o curati precedentemente 300 °giorno successivo a quello di adesione per il parto e le malattie da puerperio. Art. 11 - Persone non assicurabili Non sono assicurabili le persone affette da dipendenza da sostanze psicoattive (alcool-stupefacentiallucinogeni-farmaci), infezioni da HIV, e/o dalle seguenti infermità: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi. Pagina 9 di 24 (edizione 2014) Pagina 9 La sopravvenienza di tali affezioni costituisce causa di esclusione dell’ assicurato dalla garanzia del contratto. In questo caso Cattolica restituisce al Contraente la parte di premio versata relativa al periodo di garanzia non goduto. Art. 12 - Assicurazione per conto altrui Essendo la presente assicurazione stipulata per conto altrui, gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'assicurato, così come disposto dall'art. 1891 cod. civ.. Art. 13 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell'assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all'indennizzo, nonché la stessa cessazione dell'assicurazione, ai sensi degli artt. 1892 - 1893 e 1894 cod. civ. Art. 14 – Trattamento dei dati personali Cattolica s’impegna a conservare la riservatezza su tutti i dati relativi al Contraente e/o Assicurati di cui venga in possesso con il presente contratto e a non divulgare le informazioni così raccolte. Cattolica raccoglie e registra tali dati personali riguardanti il Contraente e/o gli Assicurati. Essa è inoltre tenuta, ai sensi del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n°196 (e successive modificazioni), ad utilizzare tali dati esclusivamente in termini compatibili con lo scopo di conclusione e gestione del contratto suddetto e a trattare i dati personali in modo lecito e secondo correttezza. Cattolica s’impegna altresì, ai sensi del del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n°196 (e successive modificazioni) , a custodire e controllare i dati personali raccolti in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione o perdita, anche accidentale, dei dati stessi di accesso non autorizzato o il trattamento non consentito o non conforme alla finalità della raccolta. Art. 15 - Trattamento dei dati sensibili Il Contraente e/o l’Assicurato presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali che lo riguardano da parte di Cattolica e da parte del Broker, in particolare dei dati sensibili ai sensi del del D.Lgs. del 30 giugno 2003 n°196 (e successive modificazioni). Art. 16 - Limite di età L'assicurazione vale per le persone di età non superiore a 80 anni di età del titolare (dipendente in quiescenza), cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza successiva al compimento di tale età; in tal caso agli eventuali componenti del nucleo familiare compresi in garanzia viene data facoltà di mantenere la copertura assicurativa. Dettà facoltà potrà essere esercitata alla prima scadenza contrattuale successiva al compimento dell’80° anno di età del titolare (dipendente in quiescenza); in caso contrario i familiari verranno esclusi dalla copertura assicurativa insieme con il titolare e non potranno più essere reinseriti. Qualora invece, un componente del nucleo familiare assicurato raggiunga l’80° anno di età, l’assicurazione cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo assicurato. Art. 17 - Oneri fiscali Gli oneri fiscali presenti e futuri relativi al contratto di assicurazione sono a carico del contraente. Art. 18 - Competenza territoriale Per ogni controversia derivante dall’applicazione del presente contratto è competente esclusivamente l’Autorità giudiziaria ove il Contraente e/o l’Assicurato hanno la sede o la residenza o il domicilio elettivo. Art. 19 - Rinvio alle norme di legge Per tutto quanto non è regolato nel contratto si applicano le vigenti disposizioni della Legge Italiana. Art. 20 – Clausola Broker Pagina 10 di 24 (edizione 2014) Pagina 10 D’accordo tra le Parti, si prende atto che il Contraente dichiara di avere affidato la gestione del presente contratto alla Spett.le PRISMA Insurance Broker Srl – Via G.Puccini 1602/E 55100 Lucca. Cattolica prende atto che tutti i rapporti inerenti alla presente assicurazione saranno svolti per conto del Contraente dalla Prisma Insurance Broker Srl. Ogni comunicazione fatta dalla Prisma Insurance Broker Srl in nome e per conto del Contraente, si intenderà come fatta dal Contraente a Cattolica. Parimenti ogni comunicazione da parte di Cattolica alla Prisma Insurance Broker Srl sarà da considerarsi come inviata direttamente al Contraente. Per quanto concerne l’incasso dei premi di polizza, il versamento verrà effettuato dalla Contraente alla Prisma Insurance Broker Srl che provvederà al versamento a Cattolica. Resta intesa l’efficacia liberatoria, anche ai termini dell’art. 1901 del C.C., del pagamento così effettuato. DENUNCIA E GESTIONE DEL SINISTRO Art. 21 – Avviso di sinistro L'Assicurato o chi per esso deve presentare denuncia a Cattolica al momento che ne abbia avuto la possibilità. L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale del diritto al rimborso delle spese sostenute, ai sensi dell’art. 1915 del Codice Civile. E’ a carico di chi chiede l’indennizzo provare l’esistenza degli elementi che valgono a costituire il diritto a termini di polizza Art. 22 - Termine massimo per la presentazione della denuncia di sinistro Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente, dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto a Cattolica entro e non oltre 120 giorni dalla data di accadimento del sinistro. L’inadempimento di tale obbligo comporta la perdita del diritto di indennizzo. Limitatamente ai cicli di cura, la denuncia dovrà essere presentata entro e non oltre 120 giorni dalla data di chiusura del ciclo stesso. In ogni caso, si conviene espressamente che le richieste di rimborso relative a sinistri avvenuti nel corso dell’annualità dovranno pervenire a Cattolica entro e non oltre il termine inderogabile del 20.02 dell’annualità successiva alla data di accadimento del sinistro, sotto pena di decadenza del diritto di indennizzo. L’Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire le indagini e gli accertamenti necessari nonché acconsentire alla visita di medici di Cattolica ed a qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l’assicurato stesso Art. 23 - Obblighi in caso di sinistro La denuncia di sinistro deve essere corredata dalla necessaria certificazione medica. Eventuale documentazione redatta in lingua diversa dall’Italiano dovrà essere corredata di traduzione in Italiano. In mancanza, eventuali oneri di traduzione resteranno a carico dell’Assicurato. L’Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire le indagini e gli accertamenti necessari nonché acconsentire alla visita di medici di Cattolica ed a qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l’assicurato stesso. Art. 24 - Criteri di liquidazione Cattolica provvede al rimborso delle spese sostenute dall’assicurato, nei limiti pattuiti, a cura ultimata e su presentazione della documentazione sanitaria e degli originali delle notule di spesa o delle ricevute debitamente quietanzate. Limitatamente a cartelle cliniche e/o altra documentazione medica giustificativa (prescrizioni mediche e quant’altro), l’Assicurato può procedere all’inoltro in copia di tale documentazione utilizzando anche gli strumenti telematici (posta elettronica, fax) sulla base delle indicazioni fornite da Cattolica. Pagina 11 di 24 (edizione 2014) Pagina 11 La documentazione deve essere intestata all’assicurato. Cattolica trattiene gli originali delle notule di spesa (oltre a quanto sopra precisato) che si impegna a restituire all’Assicurato qualora le stesse fossero richieste dall’Agenzia delle Entrate, previa apposizione della data di liquidazione e dell’importo liquidato. L’assicurato dovrà inoltre conservare la lettera riepilogativa dei sinistri gestiti da MAPFRE, riportante gli importi liquidati o non liquidati, che potrà essere utilizzata ai fini della dichiarazione dei redditi e/o per altri usi consentiti. Si precisa altresì che ad ogni singolo sinistro gestito da MAPFRE, verrà comunque inviata una lettera di comunicazione dedicata. Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, Cattolica effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute, al netto di quanto a carico dei predetti terzi. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana, al cambio medio, ricavato dalle quotazioni dell'Ufficio Italiano dei Cambi, della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'assicurato. Art. 25 – Modalità di pagamento Cattolica indennizza l’Assicurato con le seguenti modalità: – Prestazione indiretta – Rimborso all’assicurato Il pagamento di quanto dovuto sarà effettuato da Cattolica, su presentazione dell’originale, unitamente alla richiesta di rimborso, delle relative notule, distinte, fatture e ricevute, debitamente quietanzate, accompagnate da: cartella clinica completa in caso di ricovero; certificati medici che attestano l’alterazione dello stato di salute (diagnosi, ecc.); referto del pronto soccorso in caso di infortunio; fatture per le quali si richieda il rimborso (originale più fotocopia). Le fatture di importi maggiori a € 77,47 devono essere sempre complete della marca di bollo di € 2,00 come previsto dalle disposizioni legislative; trattamenti fisioterapici a seguito di infortunio: certificazione del Pronto Soccorso, prescrizione del medico curante (purché per quest’ultimo la specializzazione sia attinente con la prescrizione); tali prestazioni devono essere effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione trattamenti fisioterapici a seguito di malattie: prescrizione medico curante (purché per quest’ultimo la specializzazione sia attinente con la prescrizione); tali prestazioni devono essere effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione. La documentazione deve essere intestata all’Assicurato ed il rimborso avviene in favore dell’Assicurato o di persona eventualmente dallo stesso delegata all’incasso. Agli effetti del rimborso dovuto, tutte le prestazioni assicurate devono essere prescritte dal medico curante ed effettuate da medico specialista attinente la patologia nonché dai professionisti indicati nelle specifiche garanzie, corredate dalla relativa diagnosi (definizione della patologia o sospetta tale), nonché fatturate da un Istituto di Cura, da uno Studio Medico, da Medico Specialista o da professionista relativamente alle prestazioni previste in polizza. Il rimborso delle spese sostenute viene effettuato entro 30 giorni dal ricevimento della suindicata documentazione al netto delle franchigie e degli scoperti, stabiliti nel presente contratto, che restano a carico dell’Assicurato – Prestazione diretta – Pagamento diretto della prestazione - valida esclusivamente per la sezione A) Rimborso Spese Mediche/Ospedaliere In questo caso l’Assicurato, i suoi familiari o i suoi eredi dovranno preventivamente contattare la Centrale Operativa indicando la prestazione di cui intende usufruire. La Centrale Operativa invierà a mezzo fax o e_mail, seguito del contatto telefonico, all’Assicurato il modulo per la richiesta del pagamento diretto. L’assicurato dovrà restituirlo alla Centrale Operativa sempre tramite fax o e_mail debitamente compilato con allegata la copia della prescrizione medica della richiesta di ricovero. Pagina 12 di 24 (edizione 2014) Pagina 12 La Centrale Operativa alla ricezione del modulo per la richiesta di pagamento diretto verifica la regolarità amministrativa, la validità della garanzia e la certificazione medica allegata. Se le verifiche danno esito positivo, la Centrale autorizza telefonicamente l’assicurato per la gestione del sinistro in convenzione e in questo caso rimborsa le spese direttamente all’Istituto di Cura convenzionato al netto delle eventuali franchigie e/o scoperti, stabiliti nel presente contratto, che restanto a carico dell’Assicurato. Restano a carico dell’assicurato anche le spese: per prestazioni non garantite dal contratto eccedenti il massimale assicurato non autorizzate dalla centrale operativa che dovrà rimborsare direttamente all’istituto di cura convenzionato. Se le verifiche danno esito negativo, la Centrale Operativa ne anticiperà telefonicamente all’Assicurato le motivazioni e farà seguito con l’invio della comunicazione di negazione alla gestione del sinistro in convenzione. Qualora il ricovero o l’intervento chirurgico venga effettuato in una struttura convenzionata, ma da parte di personale non convenzionato, l’Assicurato dovrà sostenere direttamente le spese relative alla prestazione del personale non convenzionato e richiedere il rimborso secondo le modalità di “Prestazione indiretta- rimborso all’Assicurato”. Qualora in caso di emergenza medica il ricovero o l’intervento chirurgico ambulatoriale avvenga negli orari o nei giorni nei quali la Centrale Operativa non è in funzione, la denuncia del sinistro e la relativa gestione dovrà avvenire secondo le modalità indicate nel punto precedente “ Prestazione indiretta – Rimborso all’Assicurato”, con successivo rimborso delle spese sostenute. Tuttavia se l’Assicurato in caso di emergenza fa ricorso ad un istituto di cura convenzionato e intende usufruire del pagamento diretto delle prestazioni, dovrà personalmente, o tramite i suoi familiari o i suoi eredi, telefonare alla Centrale Operativa quanto prima, impegnandosi ad inviare la documentazione richiesta necessaria ad attivare il pagamento diretto, entro breve tempo e comunque prima della dimissione. Resta comunque intesto che il ricorso agli istituti convenzionati in casi di emergenza non è da intendersi come automatica presa in carico del sinistro, dovendosi subordinare l’autorizzazione al ricovero all’esame della documentazione medica che l’assicurato si impegna a fornire Art. 26 - Controversie In caso di controversie sulla natura e sulle conseguenze della malattia, la decisione della controversia può essere demandata, ad un collegio di tre medici, mediante conferimento per iscritto dell’incarico con l’indicazione dei termini controversi. I medici del Collegio sono nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Presidente del Consiglio dell'Ordine dei medici della città ove ha sede l’Istituto di medicina legale più vicina alla residenza dell’assicurato, luogo dove si riunirà il Collegio. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti, anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Art. 27 - Rinuncia all'azione di rivalsa Limitatamente alle prestazioni conseguenti ad infortunio si conviene che nel caso l'evento sia imputabile a responsabilità di terzi, Cattolica rinuncia ad avvalersi del diritto di surrogazione previsto dall'art. 1916 cod. civ.. Pagina 13 di 24 (edizione 2014) Pagina 13 A. RIMBORSO SPESE MEDICHE / OSPEDALIERE Art. 28 – Oggetto della garanzia Rimborso spese mediche / Ospedaliere Con la presente garanzia, Cattolica si impegna a rimborsare all’Assicurato le spese sanitarie che egli debba sostenere a seguito di ricovero o day-hospital, per trattamenti resi necessari da malattia, infortunio o parto, con o senza intervento chirurgico, oppure per intervento chirurgico ambulatoriale, fino alla concorrenza dei massimale di € 175.000,00, da intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo e per ciascun nucleo assicurato come stabilito all’art.1). Nel caso in cui l’Assicurato subisca un “grande intervento chirurgico “ come da elenco allegato, il massimale di cui al precedente capoverso viene elevato a € 300.000,00 Le spese mediche indennizzabili ai sensi del presente contratto sono: a) onorari del chirurgo e di ogni altro componente l’équipe operatoria, diritti di sala operatoria e materiali di intervento ivi compresi gli apparecchi terapeutici, protesici e le endoprotesi applicate durante l'intervento; b) retta di degenza con il limite di € 225,00 giornaliere. Vengono escluse le spese non direttamente connesse alla cura o all’intervento (quali ad esempio spese per telefonate, televisione, bar, ristoranti e simili); c) assistenza medica ed infermieristica, cure, trattamenti fisioterapici rieducativi, medicinali anche omeopatici, esami e accertamenti diagnostici forniti dall’istituto di cura durante il periodo di ricovero o day hospital. Art. 29 - Estensioni di garanzia Fermo restando il massimale di cui al precedente Art. 28, sono previste le seguenti estensioni di garanzia: a) in caso di ricovero con o senza intervento chirurgico, intervento chirurgico ambulatoriale o day-hospital chirurgico, Cattolica rimborsa le spese sostenute per esami ed accertamenti diagnostici, compresi gli onorari dei medici, erogate nei 100 giorni precedenti, purché direttamente connessi al ricovero o all’intervento chirurgico ambulatoriale o day-hospital chirurgico, nonché la spese per esami, acquisto di medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero o all’intervento chirurgico ambulatoriale o al day-hospital chirurgico, purché ad essi direttamente connessi; b) nel caso di trapianto di organi o di parti di essi conseguenti a malattia o infortunio, Cattolica provvede a rimborsare le spese sanitarie sostenute per il prelievo sul donatore nonché, in caso di donazione da vivente, le spese sostenute per prestazioni effettuate in favore del donatore durante il ricovero per accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, interventi chirurgici (onorari del chirurgo e dell’equipe operatoria e materiale di intervento), cure, medicinali e rette di degenza; c) in caso di parto cesareo, Cattolica si impegna a rimborsare le spese per rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali riguardanti il periodo di ricovero fino ad un massimo di € 5.000,00 per anno assicurativo e per persona; d) in caso di parto naturale e aborto terapeutico, Cattolica si impegna a rimborsare le spese per rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali riguardanti il periodo di ricovero fino ad un massimo di € 4.000,00 per anno assicurativo e per persona; e) nel caso di trasporto dell’assicurato in ospedale o in istituto di cura in Italia o all’Estero, di trasferimento da un istituto all’altro e di riento alla propria abitazione in Italia, prescritto dal medico curante ed effettuato in ambulanza, treno, aereo, eliambulanza, Cattolica rimborsa le spese sostenute e documentate entro il limite di € 2.000,00 per ricovero; Pagina 14 di 24 (edizione 2014) Pagina 14 f) Cattolica rimborsa le spese documentate di vitto e pernottamento (comprese quelle di natura alberghiera) di un accompagnatore, reso necessario da ricovero in stato di non autosufficienza dell’Assicurato per un periodo massimo di 30 giorni per evento e fino alla concorrenza di un importo massimo giornaliero di € 60,00; g) Cattolica rimborsa le spese per assistenza infermieristica a domicilio a seguito di ricovero con il limite giornaliero di € 50,00 con un massimo di 30 giorni per anno assicurativo; h) in caso di decesso dell’assicurato durante il ricovero all’estero, Cattolica provvede a rimborsare agli eredi le spese funerarie e/o di rimpatrio salma sostenute e documentate fino ad un massimo di € 1.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. Art. 30 – Modalità di erogazione delle prestazioni Le garanzie di cui agli articoli 28) e 29) del presente contratto, vengono accordate alle seguenti condizioni. - In caso di ricovero presso Centi Clinici Convenzionati e avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa, il pagamento verrà eseguito da Cattolica direttamente in favore del Centro Clinico Convenzionato o del professionista medico convenzionato che ha provveduto all’erogazione delle prestazioni assicurative con applicazione di una franchigia fissa di € 1.000,00 per sinistro che resta a carico dell’assicurato. - In caso di ricovero presso Centri Clinici non Convenzionati o avvalendosi di professionisti medici non convenzionati, Cattolica provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall’assicurato stesso, nei limiti previsti dal presente contratto, con applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di € 2.500,00 e con il massimo di € 6.000,00 per sinistro che resta a carico dell’assicurato. - In caso di prestazioni fornite in Regime Misto, viene applicato uno scoperto del 15% con il minimo di € 1.500,00 e con il massimo di € 4.500,00 per sinistro che resta a carico dell’assicurato. Pertanto, la parte di spese convenzionate verrà liquidata direttamente da Cattolica, mentre la parte di spese non in convenzione saranno rimborsate all’Assicurato, nei limiti stabiliti dal presente contratto. - Limitatamente alle spese relative alle prestazioni erogate nei 100 giorni precedenti il ricovero e nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purchè direttamente connessi e nei termini stabiliti al comma a) dell’art.29, la liquidazione verrà effettuata con applicazione di uno scoperto del 20% col minimo di € 100,00 per sinistro che resta a carico dell’assicurato. Restanto esclusi gli interventi chirurgici ambulatoriali per i quali la garanzia opera nei i termini stabiliti al comma successivo. - In caso di intervento chirurgico ambulatoriale: in caso di ricovero presso Centri Clinici Convenzionati ed avvalendosi di professionisti medici convenzionati con la Centrale Operativa, il pagamento verrà eseguito da Cattolica direttamente in favore del Centro Clinico Convenzionato o del professionista medico convenzionato che ha provveduto all’erogazione delle prestazioni assicurate con applicazione di una franchigia fissa di € 300,00 per sinistro che resta a carico dell’Assicurato; in caso di ricovero presso Centri Clinici non Convenzionati o avvalendosi di professionisti medici non convenzionati, Cattolica provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall’Assicurato, nei limiti previsti dal presente contratto, con applicazione di una franchigia fissa di € 500,00 per sinistro che resta a carico dell’Assicurato. - Si conviene che le prestazioni di cui ai comma b) retta di degenza, c) parto cesareo, d) parto naturale e aborto terapeutico, e) spese di trasporto, f) diaria accompagnatore, g) assistenza infermieristica a domicilio e h) spese rimpatrio salma, verranno erogate senza applicazione di alcuna franchigia e/o alcun scoperto. - In caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo completo a carico del S.S.N. o interamente rimborsate in presenza di polizza stipulata con altro Assicuratore o Ente, verranno attivate le garanzie previste all’Art.31 “Indennità giornaliera “ a patto che l’assicurato non richieda alcun rimborso a Cattolica né per il ricovero né per altra prestazione sanitaria connessa. Pagina 15 di 24 (edizione 2014) Pagina 15 - Qualora il ricovero avvenga in regime di intramoenia con relativo onere a carico dell’assicurato, Cattolica provvederà al rimborso delle spese mediche sostenute dall’Assicurato stesso, nei limiti previsti dal presente contratto e nelle modalità stabilite ai punti precedenti. INTRAMOENIA: prestazioni sanitarie erogate individualmente o in equipe da professionista medico dipendente di una struttura sanitaria pubblica, fuori dall’orario di lavoro, in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero, in favore e per scelta del paziente con oneri a carico dello stesso per le prestazioni del professionista e/o per quelle della struttura sanitaria. Le suddette prestazioni libero-professionali intramoenia possono essere svolte sia presso la struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) che presso altre strutture sanitarie pubbliche o private, con le quali la struttura di appartenenza del medico abbia stipulato apposita convenzione (fuori sede). B. INDENNITA’ GIORNALIERA Art. 31 – Indennità giornaliera sostitutiva Qualora l’Assicurato non sostenga per il ricovero alcuna delle spese indennizzabili ai termini degli articoli 28 e 29 della Sezione A). Rimborso Spese Mediche/Ospedaliere, in quanto erogate dal Servizio Sanitario Nazionale o interamente rimborsate in presenza di polizza stipulata con altro Assicuratore o Ente, Cattolica corrisponderà per ogni giorno di ricovero l’indennità giornaliera di € 100,00 e fino ad un massimo di 90 giorni per ricovero. Nel caso di ricovero in regime di day hospital, l’indennità giornaliera viene ridotta a € 35,00. C. SPESE EXTRAOSPEDALIERE di ALTA DIAGNOSTICA Art. 32 – Spese per esami di alta diagnostica Cattolica assicura il rimborso delle seguenti prestazioni sanitarie ambulatoriali, indipendentemente dal ricovero ospedaliero, anche se eseguite in regime di day hospital, rese necessarie da malattia o infortunio: per i seguenti esami di alta diagnostica: Angiografia Flebografia Linfografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiografia intravenosa Colangiografia per cutanea (PTC) Colangiografia trans Kher Wirsunggrafia Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Fistolografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Mielografia Pagina 16 di 24 (edizione 2014) Pagina 16 Retinografia Rx esofago con mezzo di contrasto Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Videoangiografia Accertamenti Colonscopia Elettromiografia Gastroscopia Risonanza Magnetica Nucleare (TMN) (inclusa angio RMN) Scintigrafia Mammografia o Mammografia digitale Tomografia Assiale Computerizzata ( TAC ) (anche virtuale) PET Su donne di età non inferiore a 37 anni; in presenza di anormalità del feto conosciuta o sospetta: Amniocentesi Villocentesi Terapie Chemioterapia Cobaltoterapia Radioterapia Dialisi Laserterapia a scopo fisioterapico Agopuntura Le Parti convengono che le garanzie previste dalla presente Sezione sono erogate sino ad un massimale pari a € 7.500,00 in eccedenza al massimale indicato all’Art. 28 “Oggetto della garanzia rimborso spese mediche”, e deve intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo e per ciascun nucleo assicurato, come stabilito all’art.1), con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di € 80,00 per sinistro (singolo esame, ciclo di cura, singola prestazione). I ticket sulle prestazioni del presente articolo, vengono rimborsati con applicazione di una franchigia di € 30,00 per ciascuna prestazione, con il sublimite di € 1.000,00 ed entro i limiti del massimale di cui alla presente sezione. Si precisa che le prestazioni indicate nella presente sezione vengono gestite in modalità di rimborso e non prevedono l’erogazione in forma diretta (convenzionamento diretto). Pagina 17 di 24 (edizione 2014) Pagina 17 D. ALTRE SPESE EXTRAOSPEDALIERE Art. 33 – Altre Spese Extraospedaliere Cattolica rimborsa anche le spese extra – ricovero, sempreché pertinenti alla malattia o all’infortunio, fino alla concorrenza del massimale di € 5.000,00 in eccedenza al massimale indicato all’Art. 28 “Oggetto della garanzia rimborso spese mediche”,da intendersi come disponibilità unica per anno assicurativo e per ciascun nucleo assicurato (come stabilito all’art.1), come riportato nei successivi articoli che compongono la presente sezione. Si precisa che le prestazioni indicate nella presente sezione vengono gestite in modalità di rimborso e non prevedono l’erogazione in forma diretta (convenzionamento diretto). Art.33/1 - Spese per visite specialistiche e accertamenti diagnostici Cattolica assicura il rimborso delle spese sostenute dall’assicurato per le seguenti prestazioni sanitarie ambulatoriali, rese necessarie da malattia o infortunio: - onorari medici per visite specialistiche o per consulti; - analisi ed esami diagnostici prescritti dal medico curante o dal medico specialista; Sono escluse le visite e le prestazioni odontoiatriche e ortodontiche, le visite specialistiche dietologiche con finalità estetiche. Le Parti convengono che le garanzie previste nel presente articolo vengono erogate entro con il sublimite di € 3.000,00 ed entro i limiti del massimale di cui alla presente sezione, indicato all’Art.33, con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di € 80,00 per sinistro (singola visita, singolo esame, singola prestazione). Art.33/2 – Cure Dentarie da Infortunio A deroga di quanto previsto dall’art.3), Cattolica rimborsa le spese per cure dentarie rese necessarie da infortunio, adeguatamente documentate ed in presenza di certificato di Pronto Soccorso, effettuate ambulatorialmente. Art.33/3 - Trattamenti fisioterapici riabilitativi a seguito di infortunio e/o curativi a seguito di malattia Cattolica assicura il rimborso delle spese sostenute dall’assicurato per le seguenti prestazioni: kinesiterapia chiropratica ionoforesi ultrasuoni radar laserterapia massoterapia magnetoterapia ozonoterapia Trattamenti fisioterapici a seguito di infortunio Cattolica assicura il rimborso delle spese sostenute per trattamenti fisioterapici, esclusivamente a fini riabilitativi, in presenza di certificazione del Pronto Soccorso e con prescrizione del medico curante (purchè per quest’ultimo la specializzazione sia attinente con la prescrizione) e che tali prestazioni siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione Trattamenti fisioterapici a seguito di malattia Cattolica assicura il rimborso delle spese sostenute per trattamenti fisioterapici a scopo terapeutico sempre che siano prescritti dal medico curante (purchè per quest’ultimo la specializzazione sia attinente con la Pagina 18 di 24 (edizione 2014) Pagina 18 prescrizione) e che tali prestazioni siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione. Si conviene che Il rimborso delle spese relative alle prestazioni previste nel presente articolo viene effettuato con l’applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di € 80,00 per sinistro (singola prestazione o ciclo di terapie). Art. 33/4 - Ticket I ticket sulle prestazioni di cui ai precedenti Articoli 33/1, 33/2 e 33/3 della presente sezione, vengono rimborsati con applicazione di una franchigia di € 30,00 per ciascuna prestazione, fermo il sublimite di € 1.000,00 ed entro i limiti del massimale di cui alla presente sezione, indicato all’Art.33. E. PROTESI Art.34 – Spese per Protesi Cattolica rimborsa altresì le spese sostenute per l’acquisto/riparazione di apparecchi protesici o sanitari, acustici ed ortopedici sostitutivi di parti anatomiche, nonché acquisto o noleggio di carrozzelle orotpediche fino alla concorrenza del massimale unico di € 2.000,00, in eccedenza al massimale indicato all’Art. 29 “Oggetto della garanzia rimborso spese mediche/ospedaliere”, da intendersi come disponibilità per anno assicurativo e per ciascun nucleo familiare assicurato come stabilito all’art.1), con applicazione di uno scoperto fisso del 20% con il minimo di € 100,00 per ciascun sinistro. Il presente contratto è stato redatto in Lucca il 13/01/2014 SOC. CATTOLICA DI ASS.NE COOP A R.L. IL CONTRAENTE __________________________ _____________________________ Pagina 19 di 24 (edizione 2014) Pagina 19 Allegato n°1 alla polizza 000345/30/300011 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI COLLO - Gozzo retrosternale con mediastinotomia - Resezione dell’esofago cervicale Tiroidectomia allargata per neoplasia maligna ADDOME (parete addominale) - Laparatomia esplorativa per occlusione con resezione - Laparatomia con sutura viscerale PERITONEO - Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale ESOFAGO - Interventi per patologia maligna dell’esofago toracico - Interventi con esofagoplastica STOMACO - DUODENO - Resezione gastrica Gastrectomia totale Gastrectomia se allargata Resezione gastro-digiunale per ulcera peptica post-operatoria Intervento per fistola gastro-digiunocolica Sutura di perforazioni gastriche ed intestinali non traumatiche Mega-esofago ed esofagite da reflusso Cardioplastica INTESTINO - Colectomie parziali - Colectomia totale RETTO E ANO - Interventi per neoplasie del retto-ano se per via addominoperineale - Operazione per megacolon Proctocolectomia totale FEGATO - Drenaggio di ascesso epatico Interventi per echinococcosi Resezioni epatiche Derivazioni biliodigestive Interventi sulla papilla di Water Reinterventi sulle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale Pagina 20 di 24 (edizione 2014) Pagina 20 PANCREAS - Interventi per pancreatite acuta Interventi per cisti, pseudocisti e fistole pancreatiche Interventi per pancreatite cronica Interventi per neoplasie pancreatiche INTERVENTI SUL MEDIASTINO - Interventi per tumori INTERVENTI SUL POLMONE - Interventi per fistole bronchiali - Interventi per echinococco - Resezioni segm. e lobectomia - Pneumectomia Tumori della trachea CARDIOCHIRURGIA - Correzione difetto del setto interatriale Correzione difetto del setto interventricolare senza ipertensione polmonare Valvulotomia singola o multipla per stenosi polmonare Mitralica Valvolare aortica Correzione di stenosi aortica sottovalvolare a diaframma Sostituzione valvola singola: aortica-mitralica-tricuspidale Anuloplastica valvola singola By-pass aorto-coronarico singolo Embolectomia della polmonare Correzione radicale di trasposizione dei grandi vasi Correzione radicale del ritorno venoso polmonare anomalo totale Correzione impianto anomalo coronarie Correzione "Ostium primum" con insufficienza mitralica Correzione canale atrioventricolare completo Finestra aorto-polmonare Correzione di ventricolo unico Correzione di ventricolo destro a doppia uscita Correzione di "truncus arteriosus" Correzione di coartazioni aortiche di tipo fetale Correzione di coartazioni aortiche multiple o molto estese Correzione di stenosi aortiche infundibulari Correzione di stenosi aortiche sopravalvolari Correzione di trilogia di Fallot Correzione di tetralogia di Fallot Correzione di atresia della tricuspide Correzione di pervietà interventricolare ipertesa Correzione di pervietà interventricolare con "debanding" Correzione di pervietà interventricolare con insufficienza aortica Sostituzioni valvolari multiple By-pass aortocoronarici multipli Pagina 21 di 24 (edizione 2014) Pagina 21 - Sostituzioni valvolari con by-pass aorto-coronarico Aneurismi aorta toracica Aneurismi aorta addominale con obbligo di by-pass circolatorio Resezione o plicatura del ventricolo sinistro per infarto Riparazioni o sostituzioni settali o valvolari per traumi del cuore o gravi infarti Reinterventi in CEC per protesi valvolari, by-pass aorto-coronarici Asportazione di tumori intercardiaci Contropulsazione per infarto acuto mediante incannulamento arterioso Intervento in ipotermia per coartazione aortica senza circolo collaterale Pericardiectomia totale e parziale NEUROCHIRURGIA - Derivazioni liquorali intracraniche o extracraniche Intervento per encefalomeningocele Intervento per craniostenosi Interventi per traumi cranio cerebrali Plastiche craniche per tessuti extra-cerebrali (cute, osso, dura madre) Craniotomia per evacuazione di ematoma intracerebrale e subdurale Craniotomia per evacuazione di ematoma epidurale Rizotomia chirurgica e microdecompressione endocranica dei nervi cranici Anastomosi endocranica dei nervi cranici Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale Asportazione tumori dell'orbita Asportazione di processi espansivi endocranici (tumori, ascessi, cisti parassitarie, ecc.) Trattamento chirurgico diretto di malformazioni vascolari intracraniche (Aneurismi sacculari, aneurismi, artero-venosi, fistole artero-venose) Trattamento chirurgico indiretto extracranico di malformazioni vascolari intracraniche Psicochirurgia Chirurgia stereotassica diagnostica e terapeutica Intervento per epilessia focale e callosotomia Emisferectomia Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale e sul clivus per via anteriore Interventi chirurgici sulla cerniera atlanto-occipitale per via posteriore Anastomosi dei vasi extra-intracranici con interposizione di innesto Anastomosi dei vasi extra-intracranici Correzione e/o sostituzione delle malformazioni dei vasi del collo Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale e decompressione della vertebrale nel forame trasversario Asportazione di processi espansivi del rachide extra-intradurali extramidollari Trattamento di lesioni intramidollari (tumori, siringomielia, ascessi, ecc.) Interventi per traumi vertebro-midollari Interventi per traumi vertebro-midollari con stabilizzazione chirurgica Interventi per mielopatia cervicale o ernia del disco per via anteriore o posteriore Somatotomia vertebrale Interventi per ernia del disco dorsale per via posteriore Interventi per ernia del disco dorsale per via laterale o transtoracica Asportazione di ernia del disco lombare Spondilolistesi Interventi endorachidei per terapia del dolore o spasticità o per altre affezioni meningo-midollari (mielocele, mielomeningocele, ecc) Cordotomia e mielotomia percutanea NERVI PERIFERICI - Interventi sul plesso brachiale Pagina 22 di 24 (edizione 2014) Pagina 22 CHIRURGIA VASCOLARE - Operazioni sulla aorta toracica e sulla aorta addominale - Operazioni sui vasi arteriosi del collo CHIRURGIA PEDIATRICA - Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) Atresia congenita dell'esofago Fistola congenita dell'esofago Trattamento chirurgico per ipertensione portale nel bambino Occlusione intestinale del neonato: atresie con necessità di anastomosi Ileo meconiale: resezione secondo Mickulicz Ileo meconiale: resezione con anastomosi primitiva Atresia dell'ano semplice: abbassamento addomino perineale Atresia dell'ano con fistola retto-uretrale o retto-vulvare: abbassamento addomino perineale Mega uretere: resezione con reimpianto Mega uretere: resezione con sostituzione di ansa intestinale Mega colon: resezione anteriore Mega colon: operazione addomino perineale di Buhamel o Swenson ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA - Osteosintesi diafisi femorale ed epifisi dorsale Osteosintesi di omero Interventi per costola cervicale Scapulopessi Trapianti ossei o protesi diafisarie Trattamento delle dismetrie e delle deviazioni degli arti con impianti esterni Biopsia trans-peduncolare dei somi vertebrali Resezione di corpi vertebrali (somatectomia) e sostituzione con cemento o trapianti Resezioni del sacro Osteosintesi rachidee con placche e viti trans-peduncolari Laminectomia decompressiva per neoplasie (senza sintesi) Disarticolazione interscapolo toracica Resezioni complete di spalla (omero - scapulo - claveari) sec. Tikhor-Limberg con salvataggio dell'arto Resezioni artrodiafisarie dell'omero prossimale e sostituzione con protesi modulari "custommade" Resezioni del radio distale con trapianto articolare perone-proradio Emipelvectomia Emipelvectomie "interne" sec. Enneking con salvataggio dell'arto Resezioni del femore prossimale artrodiafisaria e sostituzione con protesi speciali (cementate o no,modulari o no) Resezioni artrodiafisarie del ginocchio: artrodesizzanti (trapianto o cemento più infibulo femore-tibiale) Resezioni artrodiafisarie del ginocchio: sostituzioni con protesi modulari o "custom-made" Ricostruzione dei legamenti articolati Artroprotesi di anca Protesi totale di displasia di anca Intervento di rimozione di protesi di anca Intervento di rimozione e reimpianto di protesi di anca Artroprotesi di ginocchio Protesi cefalica di spalla Vertebrotomia Pagina 23 di 24 (edizione 2014) Pagina 23 - Discectomia per via anteriore per ernia cervicale Discectomia per via anteriore per ernia dura o molle con artrodesi Uncoforaminotomia Corporectomia per via anteriore con trapianto autoplastico a ponte nella mielopatia cervicale Osteosintesi vertebrale Pulizia focolai osteici Artrodesi per via anteriore Interventi per via posteriore: senza impianti Interventi per via posteriore: con impianti Interventi per via anteriore: senza impianti Interventi per via anteriore: con impianti UROLOGIA - ESWL (litotrissia extracorporea con onde d'urto) Nefrectomia allargata per tumore Nefrectomia allargata per tumore con embolectomia Resezione renale con clampaggio vascolare Nefroureterectomia totale Surrenalectomia Ileo bladder Cistoprostatovescicolectomia con ureterosigmoidostomia Cistoprostatovescicolectomia con neovescica rettale Cistoprostatovescicolectomia con ileo bladder Plastiche di ampliamento vescicale con anse intestinali Cistoprostatovescicolectomia con ureteroileouretroanastomosi Riparazione vescica estrofica con neovescica rettale Prostatectomia radicale extraponeurotica nerve sparring Linfoadenectomia retroperitoneale bilaterale per neoplasia testicolare GINECOLOGIA - Isterectomia radicale con linfoadenectomia per tumori maligni per via addominale Isterectomia radicale per tumori maligni per via vaginale Vulvectomia allargata con linfoadenectomia Intervento radicale per carcinoma ovarico OCULISTICA - Odontocheratoprotesi OTORINOLARINGOIATRIA - Asportazione di tumori glomici-timpano-giugulari TRAPIANTI - Tutti, esclusi i trapianti di cornea Pagina 24 di 24 (edizione 2014) Pagina 24
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