Servizio Sanitario Nazionale - Regione dell’Umbria
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
Sede Legale Provvisoria: Viale Donato Bramante 37 – Terni
Codice Fiscale e Partita IVA 01499590550
Delibera del Direttore Generale n. 645 del 25/07/2014
Oggetto: ATTUAZIONE DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE
USL UMBRIA 2 - ERRATA CORRIGE DELIB. N. 629/2014
IL DIRETTORE GENERALE
VISTA la proposta di delibera in oggetto di cui al num. Provv. 4589 del Servizio Proponente, U.O. AFFARI
GENERALI-LEGALI E LOGISTICA
ACQUISITI i pareri del Direttore Sanitario e del Direttore Amministrativo come di seguito indicato:
Direttore Sanitario parere FAVOREVOLE
Direttore Amministrativo parere FAVOREVOLE
DELIBERA
Di recepire la menzionata proposta di delibera che allegata al presente atto ne costituisce parte integrante e
sostanziale e di disporre quindi così come in essa indicato.
IL DIRETTORE SANITARIO (*)
IL DIRETTORE AMMINISTRATIVO (*)
(Dr. Imolo Fiaschini)
(Dott. Roberto Americioni)
IL DIRETTORE GENERALE (*)
(Dr. Sandro Fratini)
* Documento sottoscritto con firma digitale
DOCUMENTO ISTRUTTORIO
ALLEGATO ALLA DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE
N. 645
DEL 25/07/2014
Premesso che:
-
Con delibera n. 629 del 24.7.2014 sono stati approvati i progetti di attuazione della rete di
cure palliative e della terapia del dolore nella USL Umbria n. 2;
dopo la numerazione della delibera si è constatato un caricamento anomalo degli allegati
che risultano in alcune parti illeggibili a causa di una sovrapposizione delle immagini sul
testo, riconducibile ad un problema tecnico nell’iter procedurale;
Ribadito che quanto contenuto nell’atto n. 629/2014 è sostanzialmente corretto, si procede con la
modifica dello stesso, per l’errore tecnico sopra descritto, limitatamente ai progetti allegati,
riproponendo altresì integralmente l’atto con le stesse motivazioni che di seguito si riportano.
Normativa di riferimento:
Riferimenti Normativi Nazionali
• Piano Sanitario Nazionale 1998-2000;
•
Legge 39 del 26 febbraio 1999;
•
DM del 28 settembre 1999;
•
DPCM del 20 gennaio 2000 allegato, 1 comma 3;
•
DPR 8 marzo2000;
•
DPCM 14 febbraio 2001;
•
Piano Sanitario Nazionale 2003-2005;
•
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008;
•
Piano Sanitario Nazionale 2011-2013;
•
Documento commissione Nazionale L.E.A. 18 ottobre 2006;
•
D.M.43, 22 febbraio 2007;
•
D.M. 17 dicembre 2008;
•
Legge 38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla
terapia del dolore”
•
Accordi sottoscritti in Conferenza Stato-Regioni (Conferenza Stato Regioni 08/03/2001,
19/04/2001, 13/03/2003, 27/06/2007, 25/03/2009, 16/12/2010, 25/07/2012).
Quadro Normativo Regionale
• DGR del 27/09/2000, n.1111 “Progetto regionale per la rete di assistenza ai malati
terminali”
•
Piano Sanitario Regionale 2003-2005 (DGR n.314 del 23 luglio 2003)
•
DGR n. 1481 del 06/10/2004 ““Linee di indirizzo alle Aziende sanitarie relative ai progetti
del PSR 2003-2005: 1)Servizi di cure palliative;2)Servizi di terapia del dolore;
•
Piano Sanitario Regionale 2009-2011 volume III “Linee strategiche”
•
DGR n. 1772 del 27/12/2012: “Legge 15 marzo 2010 n. 38 ‘Disposizioni per garantire
l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore’. Recepimento: Accordo Conferenza
permanente tra lo Stato e le Regioni del 16/12/10 Rep. 239/CSR;Intesa Conferenza
permanente tra lo Stato e le Regioni del 25/7/12 Rep. 151/CSR. Approvazione linee di
indirizzo regionali per le cure palliative. Approvazione linee di indirizzo per l'articolazione
della rete regionale per la terapia del dolore. ‘Linee di indirizzo regionali per le Cure
Palliative’ ”.
Motivazione:
Il quadro normativo regionale, definito nel rispetto di quello nazionale, che disciplina lo sviluppo
delle cure palliative in Umbria, ha inizio con il recepimento della Legge 39/99 (“programma
nazionale per la realizzazione di strutture per le cure palliative”) avvenuto con la DGR del 27
settembre 2000, n.1111 “Progetto regionale per la rete di assistenza ai malati terminali”, dove si
includeva anche l'approvazione dei progetti Hospice presentati dalle singole Aziende Sanitarie
Locali con annessi requisiti specifici strutturali, tecnologici ed organizzativi ai fini del finanziamento
da parte del Ministero della Sanità.
Successivamente la Regione forniva ulteriori specificazioni sul modello di assistenza ai malati
terminali, definendo una specifica azione progettuale inserita nel Piano Sanitario regionale per il
triennio 2003-2005 (DGR n.314 del 23/07/2003) con il quale, nel sottolineare l’importanza di
garantire la continuità assistenziale anche nelle ultime fasi di vita delle persone, venivano
individuati i servizi socio-sanitari distrettuali quali nodi essenziali del sistema di cure palliative inserite nelle attività previste per l’Assistenza Domiciliare Integrata – dando particolare rilevanza ad
un approccio multidisciplinare dell’assistenza, al rispetto da parte dei sanitari per le scelte del
paziente e della sua famiglia e al rafforzamento dei compiti di altri livelli assistenziali (prestazioni
erogate in regime residenziale, ambulatoriale e di day-hospital).
L’ambito disciplinare delle cure palliative trovava una organica strutturazione con l’emanazione da
parte della Giunta Regionale della DGR n. 1481 del 06/102004 (Supplemento ordinario n1 al
Bollettino Ufficiale della regione Umbria n.48 del 10/11/2004), con la quale per la prima volta, si
procedeva:
- alla netta distinzione tra le cure di fine vita e quelle per la terapia del dolore e alla conseguente
individuazione di due distinti sistemi organizzativi e funzionali,
-
all’estensione delle cure palliative, oltre che ai malati affetti da patologie oncologiche, a
persone portatrici di malattie infettive (AIDS), cerebro-vascolari, respiratorie, renali e del
sistema nervoso centrale e periferico,
-
alla esplicitazione delle funzioni assistenziali assegnate ai Centri Residenziali per Malati
Terminali e ricoperte a supporto dell’assistenza domiciliare nei casi in cui i pazienti debbano
e/o preferiscano essere ricoverati,
-
alla valorizzazione del ruolo fondamentale ricoperto dalle Associazioni di Volontariato
nell’integrare le attività degli operatori pubblici anche attraverso forme strutturate di intesa con
le Aziende Sanitarie Locali.
La Regione Umbria, intendendo assicurare, attraverso il Sistema Sanitario regionale, l'accesso alle
Cure Palliative e sulla base della normativa vigente, istituisce il Sistema regionale per le Cure
Palliative inteso quale “aggregazione funzionale ed integrata delle strutture, dei servizi e delle
attività di Cure Palliative erogate in diversi settings assistenziali, con l’obiettivo di assicurare alle
persone, su tutto il territorio regionale le terapie più appropriate alle diverse situazioni cliniche e di
migliorare, per quanto possibile, la qualità della vita dei pazienti la cui malattia di base non
risponde più a trattamenti specifici”.
In considerazione di quanto suddetto, la Regione Umbria ha affidato alla Direzione regionale
“Salute, Coesione Sociale e Società della conoscenza” le funzioni di programmazione sanitaria e
di coordinamento regionale e alle Aziende Sanitarie regionali la responsabilità operativa
dell’attuazione del Sistema regionale per le Cure Palliative, emanando il 09/07/2012 le “Linee di
indirizzo regionali per le Cure Palliative “ per definire le linee attuative del Sistema regionale per le
Cure Palliative attraverso l’identificazione della sue strutture organizzative, delle interconnessioni
tra i diversi livelli assistenziali e delle modalità di presa in carico e di trattamento del paziente che
necessita di Cure Palliative.
La DGR n. 1772 del 27/12/2012 richiama la legge n. 38 del 15/03/2010 "Disposizioni per garantire
l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”, la quale stabilisce che:
- la promozione e l’integrazione delle reti della terapia del dolore e delle cure palliative al fine di
garantire ai pazienti risposte assistenziali uniformi ed omogenee su tutto il territorio nazionale
-
la semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore;
-
l’obbligo di riportare nella cartella clinica la rilevazione del dolore precisandone caratteristiche,
evoluzioni nel corso del ricovero, tecniche antalgiche e farmaci utilizzati , risultati ottenuti;
-
la realizzazione di campagne istituzionali di informazione finalizzate a fornire informazioni sulle
modalità e sui criteri di accesso alle prestazioni ed ai programmi di assistenza in materia di
cure palliative e terapia del dolore;
-
la promozione della cultura della lotta contro il dolore ed il superamento dei pregiudizi relativi
all’utilizzazione dei farmaci per il trattamento del dolore illustrandone il fondamentale contributo
alla tutela della dignità della persona ed al supporto per i malati e per i loro familiari;
-
l’individuazione di specifici percorso formativi in materia di cure palliative e terapia del dolore e
di programmi dedicati nell’ambito della formazione continua in medicina;
-
individuazione delle figure professionali con specifica competenza ed esperienza;
I principi che hanno ispirato la legge 38/2010 hanno delineato innovazioni volte a garantire,
nell’ambito dei LEA, percorsi assistenziali definiti, sia nel campo delle cure palliative che in quello
della terapia del dolore. Tali principi di legge nonché l’Accordo della Conferenza permanente tra lo
Stato e le Regioni del 16 dicembre 2010 “Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il
coordinamento degli interventi regionali nell’ambito della rete delle cure palliative e della rete di
terapia del dolore” e l’Intesa della Conferenza permanente tra lo Stato e le Regioni del 25 luglio
2012 “Definizione dei requisiti minimi e delle modalità organizzative necessari per l’accreditamento
delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia
del dolore”, vengono recepiti dalla Regione Umbria che ha, con i suoi referenti, partecipato
attivamente ai lavori preparatori nei tavoli preposti della Commissione Salute nonché della
Conferenza permanente tra lo Stato e le Regioni.
Per tale motivo la Regione Umbria ha poi istituito due gruppi di lavoro composti da direttori sanitari,
professionisti individuati dalle direzioni aziendali nonché da referenti della medicina generale, dalle
Associazioni e con la collaborazione della Rete oncologica regionale. Il primo gruppo istituito ha
avuto l’incarico di predisporre “Linee di indirizzo regionale per le cure palliative”, il secondo gruppo
quello di predisporre “Linee di indirizzo per l’articolazione della rete regionale per la terapia del
dolore”, emanando la DGR 1772 del 27/12/2012.
La DGR n. 1772 del 27/12/2012 prevede che a livello di ogni Azienda Sanitaria Locale si attiva un
servizio di Unità di Cure Palliative, finalizzato ad implementare una rete di erogazione di
prestazioni di cure di fine vita, articolata sulla base delle indicazioni contenute all’art. 5 della Legge
38 del 2010, con percorsi di presa in carico e di assistenza di cure palliative “finalizzati alla cura
attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da
una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”.
L’Azienda USL Umbria n. 2 per dare attuazione a quanto previsto dalla DGR n. 1772 del
27/12/2012 ha istituito un gruppo di lavoro costituito da direttori di distretto, referenti delle cure
domiciliari, responsabili degli hospice e responsabili dei servizi di anestesia e rianimazione, i quali
partendo da una analisi dettagliata dello state dell’arte nell’erogazione delle cure palliative
nell’ambito aziendale hanno redatto progetti per l’attivazione delle Unità di Cure Palliative
(UCP) e le modalità organizzative della UCP e delle Cure Domiciliari/Cure Palliative e le
modalità organizzative relative alla rete della Terapia del Dolore.
L’obiettivo cardine del progetto è quello di attuare nella USL Umbria 2 una rete di erogazione di
prestazioni per le cure di fine vita, articolata sulla base delle indicazioni contenute all’art.5 della
Legge 38/2010.
L’Unità Cure Palliative (UCP), sulla base delle “Linee di indirizzo regionali per le cure Palliative” è
una aggregazione funzionale ed integrata delle attività di cure palliative erogate in ospedale, in
struttura residenziale dedicata (hospice), a domicilio e in altre strutture residenziali (per anziani o
disabili), in ogni ASL dell’Umbria. Il coordinamento dell’UCP è affidato a figure professionali
specificatamente dedicate con specifica competenza ed esperienza (art.5, comma 2, Legge
38/2010).
Per quanto riguarda il secondo ambito di intervento previsto dalla DGR n. 1772 del 27/12/2012, la
rete aziendale per la cura del dolore è costituita dall’insieme delle strutture sanitarie ospedaliere e
territoriali, dalla possibilità di eseguire diagnosi e terapie omogenee su tutto il territorio aziendale,
anche differenziando nelle varie strutture le attività secondo il concetto del “HUB-SPOKEi", di
avvalersi della multidisciplinarietà professionale e di garantire continuità nell’assistenza.
Pertanto anche in questo caso, in analogia a quanto predisposto per le cure palliative, l’Azienda
USL Umbria n. 2 per dare attuazione a quanto previsto dalla DGR n. 1772 del 27/12/2012,
utilizzando le professionalità presenti all’interno dello stesso gruppo di lavoro multidisciplinare, ha
redatto un progetto per l’attivazione della Rete della Terapia del dolore nella Usl Umbria 2.
Nell’USL Umbria 2 sono da anni operative procedure di terapia del dolore, tra cui: controllo del
dolore postoperatorio, attività ambulatoriale, accessi territoriali a domicilio da parte degli anestesisti
rianimatori, anche se con differente organizzazione.
E’ necessario rendere le attività suddette omogenee su tutta la AUSL, affinché vi siano pari modelli
di assistenza, pari garanzie di efficacia e di sicurezza, equo investimento di risorse.
La proposta è di costituire un Comitato Aziendale, formato dai responsabili ospedalieri e del
territorio delle professioni mediche ed infermieristiche, e dai responsabili medici ed infermieri delle
Cure Palliative. Un Comitato Aziendale così costituito monitorizzerebbe costantemente a livello
aziendale i risultati e le carenze e consentirebbe un dialogo tra le strutture ospedaliere e le
strutture territoriali; quattro comitati ospedalieri, Foligno, Spoleto-Valnerina, Orvieto, Narni-Amelia.
Esito dell’istruttoria:
In considerazione di quanto indicato in motivazione, si propone di adottare apposita delibera con la
quale disporre:
1) di procedere alla modifica della Deliberazione del Direttore Generale n. 629 del 24.7.2014 per i
motivi descritti in premessa, limitatamente ai progetti allegati allo stesso, che, nella loro forma
corretta, vengono allegati al presente atto;
2) di confermare quanto già disposto dalla citata deliberazione n.629/2014 e, precisamente:
2.1 di recepire integralmente la DGR n. 1772 del 27/12/2012;
2.2 di adottare all’interno dell’Azienda USL Umbria 2 il modello previsto dalla normativa
regionale, realizzando la Rete di Cure Palliative Aziendale come aggregazione
funzionale ed integrata dei servizi distrettuali ed ospedalieri, sanitari e sociali, che
operano in modo sinergico con la rete di solidarietà sociale presente nel contesto
territoriale, nel rispetto dell’autonomia clinico-assistenziale dei singoli componenti, e
realizzando la Rete Aziendale per la Terapia del Dolore è costituita dall’insieme
delle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali, dalla possibilità di eseguire diagnosi
e terapie omogenee su tutto il territorio aziendale, anche differenziando nelle varie
strutture le attività secondo il concetto del “HUB-SPOKE", di avvalersi della
multidisciplinarietà professionale e di garantire continuità nell’assistenza;
2.3 di recepire il Progetto per l’attuazione della Rete di Cure Palliative della USL Umbria
2 (allegato 1) e il Progetto per l’attuazione della Rete Aziendale per la Terapia del
Dolore (allegato 2), elaborati dal gruppo tecnico aziendale, che si allegano al
presente atto e ne rappresentano parte integrante e sostanziale;
2.4 di istituire n.2 Unità di Cure Palliative (UCP) nella USL Umbria n.2, tenuto conto del
territorio di riferimento vasto e con zone disagiate;
2.5 di affidare il coordinamento dell'UCP a un Medico responsabile affiancato da un
infermiere coordinatore, entrambi in possesso di adeguata formazione in cure
palliative (art. 5, comma 2, legge 38/2010), da individuare con specifici atti successivi;
2.6 di stabilire così come previsto nel progetto, elaborato dal gruppo tecnico aziendale,
che la UCP collabora strettamente con equipe distrettuali multidisciplinari sanitarie e
socio assistenziali in ragione della numerosità della popolazione e delle
caratteristiche geografiche del territorio. E' una struttura distrettuale inserita all'interno
delle Cure Domiciliari, le cui finalità sono:
•
•
•
•
•
di garantire la capillarizzazione del sistema di offerta in cure palliative sul
territorio aziendale uslumbria2 assicurando ai cittadini un accesso equo alle cure,
indipendentemente dal luogo di residenza, nonché l’intercettazione della
domanda inespressa, evitando risposte inappropriate e l’abbandono terapeutico;
di garantire l’accoglienza, la valutazione del bisogno e l’avvio di un percorso di
cure palliative, assicurando la necessaria continuità delle cure, la tempestività
della risposta e la flessibilità nell’individuazione del setting assistenziale
appropriato (domicilio oppure Hospice oppure altro);
di individuare il caregiver, a cui fornisce adeguata formazione e sostegno;
di verificare la qualità della vita applicando i criteri di valutazione concordati nelle
linee di indirizzo nazionali e regionali;
di integrarsi con la rete sociale locale, tramite l’assistente sociale;
•
di effettuare il monitoraggio quantitativo e qualitativo delle prestazioni erogate,
verificandone anche gli esiti ed i relativi costi;
• di fornire, con cadenza periodica, i dati quali-quantitativi necessari ad alimentare i
flussi informativi sulle prestazioni erogate, gli indicatori applicati e gli standard
conseguiti;
2.7 di disciplinare le modalità organizzative della UCP e delle cure domiciliari e in
generale della Rete di Cure Palliative Aziendale così come previste nel progetto
redatto dal gruppo tecnico aziendale;
2.8 di istituire il Comitato Aziendale Ospedale-Territorio Senza Dolore, con le necessarie
diramazioni, costituite da quattro Comitati Locali Ospedalieri, Foligno, SpoletoValnerina, Orvieto, Narni-Amelia;
2.9 di stabilire così come previsto nel progetto, elaborato dal gruppo tecnico aziendale,
che il Comitato ha funzioni di programmazione e definizione delle linee guida
organizzative, nonché funzioni di verifica e controllo ed è composto dai referenti dei
servizi di anestesia e rianimazione di ogni ospedale, dal referente della Direzione
Sanitaria e dei Distretti Territoriali, dai referenti delle cure palliative e dell'hospice,
dove presente, e dai referenti delle professioni sanitarie.
2.10 di dare avvio al modello organizzativo aziendale della terapia del dolore così come
previsto nel progetto stesso individuando i membri dei Comitati e i Responsabili della
Terapia del Dolore
3) di dare atto che la presente delibera non è sottoposta a controllo regionale;
4) di trasmettere il presente atto al Collegio Sindacale.
L’istruttore
Sig.ra Laura Calia
Il responsabile del procedimento
Sig.ra Laura Calia
Il Coordinatore Ufficio di Piano
Dott.ssa Enrica Ricci
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
PROGETTO PER L’ATTUAZIONE
DELLA RETE DI CURE PALLIATIVE DELLA USL UMBRIA 2
1. PREMESSA
Questo progetto ha lo scopo di fornire un indirizzo uniforme, coerente con quanto definito in sede nazionale
e regionale, diretto a conseguire l'attuazione omogenea della rete di cure palliative nell'ambito del territorio
della USL Umbria 2, così da contrastare il ricorso al ricovero ospedaliero, attualmente largamente praticato
per i malati inguaribili non più suscettibili di terapie causali, soprattutto negli ultimi giorni di vita.
Incrementare, altresì, l’offerta di Cure Palliative in ambito sia domiciliare che residenziale, definire il
Percorso Assistenziale Individualizzato (PAI) e il processo di accompagnamento del paziente dalla presa in
carico fino al decesso, nonché supportare la sua famiglia durante tutto il percorso assistenziale fino alla fase
del lutto.
La definizione di un modello di rete aziendale di cure palliative deve assicurare la continuità assistenziale a
tutti i malati che necessitano di cure palliative, affetti da qualunque patologia irreversibile evolutiva e/o
terminale, per tutto il suo decorso, per ogni età ed in ogni luogo di cura.
La creazione della rete integrata di cure palliative deve essere agevolata dalla diffusione della cultura delle
cure palliative attraverso la realizzazione di idonei programmi di comunicazione alla cittadinanza e
programmi di formazione agli operatori sul territorio e in ospedale.
2. DEFINIZIONI
Le Cure Palliative sono, ai sensi della legge 38/2010, art 2 comma 2: “l’ insieme degli interventi terapeutici,
diagnostici e assistenziali rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva
e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’ inarrestabile evoluzione e da una prognosi
infausta, non risponde più a trattamenti specifici. " La filosofia delle cure palliative afferma la vita e
considera il morire come un evento naturale, non accelerando né ritardando la morte, ma provvedendo,
invece, al sollievo dal dolore e dagli altri sintomi, integrando gli aspetti psicologici e spirituali all’assistenza
sanitaria.
Per Rete di Cure Palliative Aziendale s’intende l’aggregazione funzionale ed integrata dei servizi
distrettuali ed ospedalieri, sanitari e sociali, che operano in modo sinergico con la rete di solidarietà sociale
presente nel contesto territoriale, nel rispetto dell’autonomia clinico- assistenziale dei singoli componenti.
Il funzionamento omogeneo della Rete sul territorio aziendale della uslumbria2 è assicurato dalla Unità di
Cure Palliative (U.C.P.) con azione di coordinamento della rete stessa in modo da garantire l'uniformità nelle
modalità di accoglienza della domanda, di valutazione del bisogno e di avvio del percorso operativo di
assistenza in un programma di cure palliative.
3. QUADRO NORMATIVO
Riferimenti Normativi Nazionali

Piano Sanitario Nazionale 1998-2000;
1
1
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2












Legge 39 del 26 febbraio 1999;
DM del 28 settembre 1999;
DPCM del 20 gennaio 2000 allegato, 1 comma 3;
DPR 8 marzo2000;
DPCM 14 febbraio 2001;
Piano Sanitario Nazionale 2003-2005;
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008;
Piano Sanitario Nazionale 2011-2013;
Documento commissione Nazionale L.E.A. 18 ottobre 2006;
D.M.43, 22 febbraio 2007;
D.M. 17 dicembre 2008;
Legge 38 del 15 Marzo 2010.
2
Accordi sottoscritti in Conferenza Stato-Regioni






Conferenza Stato Regioni 8 marzo 2001;
Conferenza Stato Regioni 19 aprile 2001;
Conferenza Stato Regioni 13 marzo 2003;
Conferenza Stato Regioni 27 giugno2007;
Conferenza Stato Regioni 25 marzo 2009.
Conferenza Stato Regioni 16 dicembre 2010.
Riferimenti Normativi Regionali
Il quadro normativo regionale, definito nel rispetto di quello nazionale, che disciplina lo sviluppo delle cure
palliative in Umbria, ha inizio con il recepimento della Legge 39/99 (“programma nazionale per la
realizzazione di strutture per le cure palliative”) avvenuto con la DGR del 27 settembre 2000, n°1111“Progetto regionale per la rete di assistenza ai malati terminali”, dove si includeva anche l'approvazione dei
progetti Hospice presentati dalle singole Aziende Sanitarie Locali con annessi requisiti specifici strutturali,
tecnologici ed organizzativi ai fini del finanziamento da parte del Ministero della Sanità.
Successivamente la Regione forniva ulteriori specificazioni sul modello di assistenza ai malati terminali,
definendo una specifica azione progettuale inserita nel Piano Sanitario regionale per il triennio 2003-2005
(DCR n.314 del 23 luglio 2003) con il quale, nel sottolineare l’importanza di garantire la continuità
assistenziale anche nelle ultime fasi di vita delle persone, venivano individuati i servizi socio-sanitari
distrettuali quali nodi essenziali del sistema di cure palliative - inserite nelle attività previste per l’Assistenza
Domiciliare Integrata – dando particolare rilevanza ad un approccio multidisciplinare dell’assistenza, al
rispetto da parte dei sanitari per le scelte del paziente e della sua famiglia e al rafforzamento dei compiti di
altri livelli assistenziali (prestazioni erogate in regime residenziale, ambulatoriale e di day-hospital).
L’ambito disciplinare delle cure palliative trovava una organica strutturazione con l’emanazione da parte
della Giunta Regionale della DGR n. 1481 del 6 ottobre 2004 (Supplemento ordinario n.1 al Bollettino
Ufficiale della Regione Umbria n.48 del 10 novembre 2004), con la quale per la prima volta, si procedeva:

alla netta distinzione tra le cure di fine vita e quelle per la terapia del dolore e alla conseguente
individuazione di due distinti sistemi organizzativi e funzionali,

all’estensione delle cure palliative, oltre che ai malati affetti da patologie oncologiche, a persone
portatrici di malattie infettive (AIDS), cerebro-vascolari, respiratorie, renali e del sistema nervoso
2
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
centrale e periferico,

alla esplicitazione delle funzioni assistenziali assegnate ai Centri Residenziali per Malati Terminali e
ricoperte a supporto dell’assistenza domiciliare nei casi in cui i pazienti debbano e/o preferiscano essere
ricoverati,

alla valorizzazione del ruolo fondamentale ricoperto dalle Associazioni di Volontariato nell’integrare le
attività degli operatori pubblici anche attraverso forme strutturate di convenzione con le Aziende
Sanitarie Locali.
La Regione Umbria, intendendo assicurare, attraverso il Sistema Sanitario regionale, l'accesso alle Cure
Palliative e sulla base della normativa vigente, istituisce il Sistema regionale per le Cure Palliative inteso
quale “aggregazione funzionale ed integrata delle strutture, dei servizi e delle attività di Cure Palliative
erogate in diversi settings assistenziali, con l’obiettivo di assicurare alle persone, su tutto il territorio
regionale le terapie più appropriate alle diverse situazioni cliniche e di migliorare, per quanto possibile, la
qualità della vita dei pazienti la cui malattia di base non risponde più a trattamenti specifici”.
In considerazione di quanto suddetto, la Regione Umbria affida alla Direzione regionale “Salute, Coesione
Sociale e Società della conoscenza” le funzioni di programmazione sanitaria e di coordinamento regionale e
alle Aziende Sanitarie regionali la responsabilità operativa dell’attuazione del Sistema regionale per le Cure
Palliative, emanando il 9 Luglio 2012 le “Linee di indirizzo regionali per le Cure Palliative “ per definire le
linee attuative del Sistema regionale per le Cure Palliative attraverso l’identificazione della sue strutture
organizzative, delle interconnessioni tra i diversi livelli assistenziali e delle modalità di presa in carico e di
trattamento del paziente che necessita di Cure Palliative.
4. OBIETTIVO DEL PROGETTO: ATTIVAZIONE DELL’UNITÀ DI CURE PALLIATIVE (UCP).
Verranno istituite n.2 Unità di Cure Palliative (UCP) della USL Umbria 2,tenendo conto del territorio di
riferimento vasto e con zone disagiate
L'obiettivo è di attuare anche nella Usl 2 una rete di erogazione di prestazioni di cure di fine vita, articolata
sulla base delle indicazioni contenute all'art 5 della Legge 38/2010, con percorsi di presa in carico e di
assistenza di cure palliative.
Sulla base delle “Linee di indirizzo regionali per le cure Palliative”, l'UCP aziendale, si configura come una
aggregazione funzionale ed integrata delle attività di cure palliative erogate in ospedale, in Hospice, a
domicilio e in altre strutture residenziali (per anziani o disabili) in ogni ASL dell'Umbria.
Il coordinamento dell'UCP deve essere affidato a un Medico responsabile affiancato da un infermiere
coordinatore, entrambi in possesso di adeguata formazione in cure palliative (art. 5, comma 2, legge
38/2010).
L'UCP collabora strettamente con le equipe distrettuali multidisciplinari sanitarie e socio assistenziali in
ragione della numerosità della popolazione e delle caratteristiche geografiche del territorio.
L’UCP è una struttura distrettuale inserita all’interno delle Cure Domiciliari.
Le finalità della UCP sono:


garantire la capillarizzazione del sistema di offerta in cure palliative sul territorio aziendale uslumbria2
assicurando ai cittadini un accesso equo alle cure, indipendentemente dal luogo di residenza, nonché
l’intercettazione della domanda inespressa, evitando risposte inappropriate e l’abbandono terapeutico;
garantire l’accoglienza, la valutazione del bisogno e l’avvio di un percorso di cure palliative, assicurando
la necessaria continuità delle cure, la tempestività della risposta e la flessibilità nell’individuazione del
3
3
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2





setting assistenziale appropriato (domicilio oppure Hospice oppure altro);
individuare il caregiver, a cui fornisce adeguata formazione e sostegno;
verificare la qualità della vita applicando i criteri di valutazione concordati nelle linee di indirizzo
nazionali e regionali;
integrarsi con la rete sociale locale, tramite l’assistente sociale;
effettuare il monitoraggio quantitativo e qualitativo delle prestazioni erogate, verificandone anche gli
esiti ed i relativi costi;
fornire, con cadenza periodica, i dati qualitativi e quantitativi necessari ad alimentare i flussi informativi
sulle prestazioni erogate, gli indicatori applicati e gli standard conseguiti.
Modalità Organizzative UCP e Cure Domiciliari
L’organizzazione del percorso avviene, al pari di tutte le cure domiciliari, attraverso vari step:

il medico di MG/PLS invia la richiesta di attivazione di cure palliative al centro di salute di riferimento
del paziente o attraverso il percorso delle dimissioni protette il presidio ospedaliero invia la dimissione
al CdS di riferimento;

il centro di salute attiva per la valutazione del paziente l'equipe di cure domiciliari ed in caso di
dimissioni protette il MMG;

nel caso di cure palliative di 1° e 2 ° livello si elabora con MMG/ PLS un PAI dove può essere prevista,
oltre l'assistenza del medico anche, l'assistenza infermieristica e socio assistenziale. In questa situazione
il medico palliativista può essere attivato come consulente del MMG/PLS;

nel caso dell'attivazione di Cure palliative di 3° livello il centro di salute attiva l'UCP di riferimento e,
sempre in collaborazione con il MMG/ PLS elabora un PAI insieme con il medico palliativista il quale
effettuerà anche la presa in carico del paziente in fine vita unitamente al personale infermieristico e
sociale del Centro di Salute. Il PAI può prevedere anche la non gestibilità del paziente a domicilio e
quindi l'inserimento in Hospice, dove il paziente viene preso in carico dal personale dedicato.
L’UCP si caratterizza per l’erogazione attraverso le equipe multidisciplinari distrettuali di interventi
professionali coordinati presso il domicilio dei malati che presentano bisogni di tipo
clinico/funzionale/sociale con elevato livello di complessità, in presenza di criticità specifiche. A determinare
la criticità concorrono l’instabilità clinica, la presenza di sintomi di difficile controllo, la necessità di un
particolare supporto alla famiglia e/o al care-giver.
In tutti i casi seguiti dal servizio di Cure Domiciliari nel Centro di Salute di riferimento del paziente verrà
individuato il case-manager responsabile della verifica del Piano Assistenziale Individuale (PAI)
L'intensità dell'intervento assistenziale domiciliare deve essere adeguato alla complessità del caso clinico; si
tratta di prestazioni domiciliari di cure palliative che rappresentano un livello avanzato di cure erogate da
personale con adeguata formazione professionale. La responsabilità dell'intervento assistenziale è affidata
alle cure domiciliari del centro di salute integrate con l’Unità di Cure Palliative.
Per i pazienti inseriti in un programma di cure palliative domiciliari deve essere prevista la distribuzione
diretta di tutti i farmaci, degli ausili e dei presidi necessari ed il trasferimento da e verso gli altri luoghi di
cura del setting della rete per la necessaria continuità assistenziale.
4
4
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
RICHIESTA ATTIVAZIONE DEL MMG/PLS o DIMISSIONI PROTETTE da P.O.
5
C.D.S
VALUTAZIONE
CURE PALLIATIVE 1° E 2° LIVELLO
CURE PALLIATIVE 3° LIVELLO
ELABORAZIONE PAI (CASE-MANAGER)
CURE DOMICILIARI
con eventuale consulenza medico palliativista
ELABORAZIONE PAI (CASE-MANAGER)
HOSPICE
CURE DOMICILIARI
con presa in carico della UCP
Composizione dell’equipe distrettuale multidisciplinare
L’equipe deve essere multi professionale con personale preferibilmente dedicato o, comunque,
adeguatamente formato; essa è costituita da medici ed infermieri, operatori socio-sanitari, terapisti della
riabilitazione, assistente sociale, psicologo, volontari, tutti adeguatamente formati ed esperti ; di tale equipe
sono parte integrante il MMG e il PLS. In rapporto ai bisogni del malato e della famiglia, altre figure
professionali e solidali ritenute essenziali (volontari, specialisti ambulatoriali, assistenti spirituali, ecc)
collaboreranno con la equipe.
Hospice
È una struttura sanitaria residenziale di Cure Palliative che costituisce una alternativa alla casa, quando
questa non è temporaneamente o definitivamente idonea ad accogliere il malato. L'attivazione della
residenzialità in hospice avviene o su richiesta del MMG/PLS/CdS o direttamente dal P.O. tramite il
percorso delle dimissioni protette. Essendo un nodo della rete di cure palliative, UCP aziendale provvede a
fornire l’indirizzo di percorsi procedurali per la presa in carico, la gestione delle liste di attesa, il
monitoraggio e la verifica della qualità delle prestazioni erogate. L’Hospice deve possedere i requisiti previsti
dalla normativa regionale. Le caratteristiche strutturali delle strutture Hospice sono definite nel DPCM
5
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
20/10/2000. Al fine di perseguire la continuità assistenziale, la dimissione dall’Hospice deve avvenire
sempre con la modalità della dimissione protetta.
Le funzioni principali dell’ Hospice sono:
1. Assicurare la continuità assistenziale con gli altri nodi della rete (domicilio, ospedale, MCA),
2. Ottenere un ottimale controllo dei sintomi legati alla fase avanzata e/o terminale,
3. Fornire un periodo di sollievo alle famiglie nella cura dei loro congiunti,
4. Contribuire alla formazione continua del personale e a programmi di ricerca,
5. Promuovere terapie di sollievo (musicoterapia, arte terapia,ecc.) ed attività di gruppo di mutuo-aiuto.
In relazione alle specifiche esigenze del malato, gli obiettivi da raggiungere dell’intervento in Hospice sono:
 l’assunzione in cura del malato e della sua famiglia
 la creazione di un ambiente il più possibile domestico in cui il malato possa sentirsi come a casa propria
 il controllo attento dei sintomi più svariati con particolare attenzione al dolore.
 l’instaurarsi di una concreta comunicazione fra gli operatori, il malato e la sua famiglia
 il coinvolgimento di personale volontario
 il rispetto degli standard del rapporto operatori - paziente
Le tipologie assistenziali offerte in Hospice sono: Ricovero ordinario, Ricovero diurno, Assistenza
Ambulatoriale
Ricovero Ordinario
La struttura residenziale garantisce la continuità terapeutica e assistenziale ai pazienti seguiti in cure
palliative quando questo non sia possibile al domicilio per motivi socio-ambientali (pazienti soli, famiglia
non in grado di assistere anche temporaneamente il paziente), e clinici (sintomi difficilmente trattabili al
domicilio). Gli interventi si caratterizzano per la bassa invasività e l’alta intensità assistenziale; la cura è
definita dal basso livello di medicalizzazione e dall’alta attenzione posta alla persona malata, alla famiglia
dagli operatori.
Il progetto assistenziale è mirato a promuovere un servizio caratterizzato da: comfort ambientale,
accessibilità spazio-temporale, accoglienza, disponibilità, sicurezza (riservatezza, tutela, protezione)
all’utente che vi accede.
Avrà una durata compresa tra 1 settimana e 1 mese, con l'obiettivo di ricondurre il paziente al domicilio o
residenza protetta, oppure all'accompagnamento in caso di decesso con assistenza al lutto per i familiari.
Ricovero Diurno- Day Hospice
Ogni UCP aziendale deve poter gestire almeno un posto letto di ricovero diurno con almeno 30 ore
settimanali di attività. Per i requisiti minimi strutturali si rimanda alla legge 39 del 26.2.99 e successivi
decreti attuativi. Nelle ore di attività di Day Hospice è garantita la presenza di almeno un medico e un
infermiere, entrambi con adeguata e specifica competenza nelle cure palliative.
Assistenza Ambulatoriale
In ambulatorio afferiscono pazienti affetti da malattie inguaribili con Performance Status ancora conservato
(Karnofsky > 0 = a 50); Ciò contribuisce alla realizzazione delle Cure Simultanee tra i vari nodi della rete.
Durante lo svolgimento dell’attività ambulatoriale deve essere prevista la presenza di un medico, quale
responsabile delle attività cliniche svolte nell’ambulatorio, che abbia adeguate e specifiche competenze
professionali in cure palliative, e almeno un infermiere con specifica formazione.
6
6
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
Cure Palliative in ambito ospedaliero
Ai sensi della legge 38/2010, l'intervento palliativo può essere effettuato in tutti i luoghi di cura, quindi anche
in ospedale, con l'intento di prevenire, individuare, valutare e soddisfare i bisogni complessi sanitari e socio
assistenziali del malato e della sua famiglia. L'assistenza palliativa in ospedale, pertanto, consiste nell'
intervento medico ed infermieristico sin dalla fase in cui il malato affetto da malattia degenerativa evolutiva
ed irreversibile, si trova nella cosiddetta fase "intermedia", caratterizzata da progressiva perdita di autonomia
e quindi da sofferenza globale, fino alla fase avanzata di malattia. Si attua in tal modo, il concetto di
“Simultaneous Care" secondo il quale il paziente pur continuando a sottoporsi a terapie causali richiede,
contemporaneamente, un approccio multidisciplinare. Pertanto, la consulenza di cure palliative diviene un
nodo della rete che agevola l'integrazione tra diversificate competenze e facilita il passaggio graduale fra le
varie tipologie assistenziali.
Lo sviluppo di un modello organizzativo mirato a garantire una continuità assistenziale del paziente può
attenuare il senso di abbandono del paziente e dei familiari, favorire una buona integrazione fra le branche
specialistiche e le cure palliative, e permettere di limitare i ricoveri impropri nella struttura ospedaliera. Gli
obiettivi della attivazione della UCP territoriale sono:

effettuare servizio di consulenza ai ricoverati nella struttura ospedaliera;

attuare programmi di supporto ai familiari;

diffondere la cultura della Medicina Palliativa tra gli operatori ospedalieri;

raccogliere e trasmettere i risultati qualitativi e quantitativi, per il monitoraggio costante
dell'appropriatezza, congruità e qualità delle cure;

condividere con gli altri nodi della rete programmi di ricerca ;

programmare la dimissione protetta.
5. LA RETE AZIENDALE DI CURE PALLIATIVE
La rete aziendale di cure palliative deve costituire parte integrante del piano di attività della azienda sanitaria
uslumbria2, nell’ambito del quale devono essere individuate le risorse per garantire l’attuazione di tutte le
prestazioni previste.
La rete sanitaria e socio-sanitaria è strettamente integrata con quella socio-assistenziale, al fine di offrire un
approccio completo alle esigenze della persona malata, alla quale deve essere garantito, se richiesto, anche
un adeguato supporto etico, sociale e religioso.
Nella rete deve essere favorita l’integrazione delle organizzazioni non profit e delle Associazioni di
volontariato. La legge 38/10 suggerisce l'affiancamento del volontariato nell'organizzazione di campagne
d'informazione ai cittadini ed obbliga la definizione di percorsi formativi omogenei e specifici per volontari.
Il “Simultaneous Care Model”
Per i pazienti con patologie irreversibili prevalentemente oncologici, da alcuni anni si pone l’attenzione al
modello Simultaneous care che prevede un inserimento precoce, nel percorso di cura, di una serie di
professionisti (psicologo, fisioterapista, assistente sociale, palliativista, nutrizionista, assistente spirituale
etc.) al fine di ottimizzare la qualità della vita del malato in ogni fase di malattia, indipendentemente
dall’obiettivo, di raggiungere la guarigione o solo un prolungamento della sopravvivenza, delle terapie
7
7
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
antitumorali e di facilitare i momenti più delicati nella storia di malattia, quelli cioè di passaggio dai
trattamenti specifici alle cure palliative.
La presenza delle cure palliative in ospedale, sin dalle fasi più precoci dell’assistenza, facilita i passaggi di
presa in carico e di attivazione tempestiva di servizi domiciliari e nell’hospice riducendo la frequente deriva
in trattamenti che sfiorano l’accanimento terapeutico. Le cure simultanee ottimizzano la qualità della vita
attraverso una attenta prevenzione e valutazione degli innumerevoli bisogni che il malato può manifestare
nel decorso della malattia e favoriscono una vita più serena, indipendentemente che il futuro riservi la
guarigione, la remissione o la morte.
Tale obiettivo è raggiungibile non solo rinforzando la collaborazione tra operatori, ma soprattutto con un
cambiamento culturale che ponga il malato e non la malattia al centro dell’attenzione del personale sanitario
e che integri le tecniche scientifiche con un approccio umanistico, filosofico/spirituale. L’organizzazione del
modello di “simultaneous care”, va definito con i reparti interessati dei Presidi Ospedalieri/ Aziende
Ospedaliere.. Tra la rete ospedaliera e quella territoriale dovrà realizzarsi un costante rapporto d’interazione
mettendo al centro il bisogno del malato e della sua famiglia ad essere accompagnati, sostenuti ed assistiti
per tutto il decorso della malattia.
Le Cure Palliative Pediatriche
La rete locale di cure palliative ai sensi della legge 38/10 deve poter garantire l'accesso facilitato ai servizi di
cure palliative ai minori affetti da malattie inguaribili.
L' OMS definisce le cure palliative pediatriche come "l'attiva presa in carico globale del corpo, della mente e
dello spirito del bambino e che comprende il supporto attivo della famiglia". In Italia ogni anno oltre 11.000
bambini sono affetti da malattie inguaribili. Essi ricevono cure specifiche presso strutture di ricovero per
acuti con una media ciascuno di circa 10 ricoveri l'anno e di 150 giorni di degenza ospedaliera per anno.
Le cure pediatriche si realizzano sin dal momento della diagnosi di malattia inguaribile e si sviluppano nel
corso del intera storia clinica, indipendentemente dalla possibilità di praticare o non praticare un trattamento
specifico. La grande complessità delle patologie inguaribili in età pediatrica rende tutt' oggi difficile avere un
dato quantitativo del bisogno ed altrettanto difficile la sistematizzazione in categorie di minori bisognevoli di
cure palliative. Si distinguono comunque 4 categorie:

Minori con patologie per le quali esiste un trattamento specifico proponibile (Neoplasia.),

Minori con patologie in cui la morte precoce è inevitabile ma cure appropriate possono prolungare la
sopravvivenza (Fibrosi Cistica), garantendo una buona qualità della vita,

Minori con patologie progressive trattabili esclusivamente con supporto palliativo a lungo termine
(Malattie Neurologiche, Metaboliche e Genetiche),

Minori con patologie irreversibili ma non progressive (Paralisi celebrale e disabilità secondarie).
Per queste categorie si identificano nel documento della conferenza Stato regioni del 25 Marzo 2008 distinti
livelli di complessità di cura:
1° Livello: Approccio palliativo, è garantito da tutti i professionisti della salute/PLS.
2° Livello: Cure palliative generali garantito da professionisti delle reti ospedaliere e territoriali con il
coinvolgimento di un equipe specialistica multidisciplinare non impegnata in modo esclusivo ma secondo
standard predefiniti e protocolli integrati ospedale-territorio.
3° Livello: Cure palliative pediatriche garantite da equipe multi professionali specificamente formate e
dedicate, operanti a domicilio o presso strutture residenziali (hospice).
8
8
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
Nella regione Umbria non esistono strutture specifiche, dato il numero basso di pazienti: ogni hospice deve
avere una stanza che possa essere idonea ad accogliere un paziente minore.
Il minore, più dell’adulto deve avere adeguate cure domiciliari, per poter permettere di non essere allontanato
dal proprio ambito familiare. Il coinvolgimento del PLS è quanto mai richiesto, visto il rapporto di fiducia da
instaurare con i genitori del paziente.
L'obiettivo principale è quello di meglio indirizzare la domanda di assistenza domiciliare che proviene dalla
famiglia del minore, per consentire allo stesso di vivere nel proprio ambiente domestico, una vita quanto più
normale possibile nonostante la malattia, e così alleviare il disagio psicologico ad essa connesso nonché
ridurre i numerosi ricoveri ospedalieri, a volte dettati da esigenze di maggiore protezione del minore
piuttosto che da ragioni di vera necessità clinica.
Individuazione dei Profili Professionali e Formazione specifica
Le Cure Palliative costituiscono un insieme di conoscenze multidisciplinari, che devono essere applicate sia
dal MMG/PLS che dallo specialista, dotati dunque delle conoscenze necessarie per affrontare le varie
problematiche, sia di natura strettamente professionale (culturale ed organizzativa) che umana che si
presentano nelle fasi avanzate delle malattie per le quali non esistono più terapie.
Prevediamo, in attesa di definizioni Ministeriali sugli appositi Master (art. 8 comma 1 Legge 38/2010), uno
sforzo formativo rivolto alla formazione del personale sanitario delle rispettive aziende, attraverso percorso
formativi aziendali e master universitari nazionali con i seguenti targets:



formazione orientata ad una integrazione/modifica delle conoscenze;
orientamento al miglioramento del processo decisionale, puntualizzando anche la relazione con l’équipe
di cura attraverso una adeguata modifica dei comportamenti;
il miglioramento delle capacità professionali attraverso l’acquisizione della necessaria cultura
manageriale non disgiunta dalla tendenza alla ricerca nel settore, per giungere infine ad una modifica
delle competenze.
Tali corsi saranno articolati secondo le regole dei corsi ECM, onde poter verificare anche l’avvenuta e
corretta acquisizione delle conoscenze (Art. 8 comma 2 Legge 38/2010).
Risorse per la Sostenibilità del Servizio Cure Palliative-Hospice
Il Servizio Unico Aziendale Cure palliative-Hospice, vista la grandezza della USL 2 e la presenza di zone
disagiate (Valnerina, parte dell’orvietano e Narni-Amelia) può prevedere la costituzione di n. 2 UCP
rapportate ai due territori precedenti l’unificazione.
In attesa della definizione da parte del Ministero della Salute e del Tavolo Stato-Regione per le modalità di
incarichi per il personale che anche attualmente ricopre il ruolo di medico palliativista (in particolare medici
di CA) è necessario, anche per la professionalità espressa nel campo della terapia del dolore, che si abbia la
disponibilità di ore aggiuntive a quanto già presente, in particolare da parte delle U.O. di Anestesia e
Rianimazione o altri reparti eventualmente interessati.
Programmi di Comunicazione ai Cittadini
La Regione Umbria promuove campagne di informazione ai cittadini al fine di migliorare la conoscenza dei
servizi offerti e le modalità di accesso alla rete di cure palliative nei vari setting assistenziali. Ogni azienda
sanitaria provinciale dovrà promuovere campagne di comunicazione che consentano ai cittadini la possibilità
9
9
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
di operare scelte assistenziali consapevoli nel rispetto delle esigenze e del volere dei malati. In particolare
bisognerà informare che il malato inguaribile ha diritto ad essere curato adeguatamente e che è possibile e
necessario controllare tutti i sintomi che compromettono la sua qualità di vita e dignità, in primis il dolore.
Ogni azienda dovrà inserire nella propria Carta dei Servizi programmi specifici che descrivano in modo
semplice ma chiaro e comprensibile l'articolazione della propria rete locale e degli Hospice operativi,
estendendo la comunicazione a tutti gli ambiti sociali (scuola, parrocchia, università, club service ecc.). Sia il
Servizio Domiciliare di CP che gli Hospice dovranno essere dotati di una Carta dei servizi ed iniziare un
processo di accreditamento istituzionale, laddove non presente.
10
Il Volontariato ed il Non Profit
Le organizzazioni di volontariato non profit da sempre hanno rappresentato le istanze di umanizzazione
dell'assistenza sanitaria rivolta ai malati inguaribili e alle loro famiglie.
Tali organizzazioni svolgono un ruolo insostituibile nelle attività assistenziali rivolte al malato grave
assolvendo ai seguenti compiti:



erogazione in proprio di servizi di cure palliative
sostegno solidale mediante figure appositamente selezionate e formate, che sono parte integrante
dell'equipe curante,a favore del malato e della sua famiglia in ogni luogo di cura
promozione della cultura e la formazione nelle cure palliative.
Le organizzazioni non profit possono accedere a forme di accreditamento per l'integrazione di risorse
professionali ed economiche e per il funzionamento di strutture e servizi dedicati alle cure palliative purché
in possesso dei requisiti di legge.
Si propone per tutte le associazioni un unico protocollo di intesa dove si chiarisca il ruolo del personale
sanitario volontario con gli aspetti di responsabilità medico-legali legati a prescrizione medica, cure
infermieristiche, utilizzo di farmaci forniti dall’azienda.
6. CRONOPROGRAMMA DELLA REALIZZAZIONE PROGETTUALE
Risorse attualmente disponibili
Risulta attualmente una critocotà per l’attivazione di un servizio di cure domiciliari palliative il distretto della
Valnerina, parzialmente coperti il distretto di Spoleto (con anche l’hospice), di Foligno, di Orvieto e di Terni.
Da definire le modalità di consulenza nel Distretto di Narni-Amelia In alcuni distretti la presenza del
personale delle associazioni di volontariato è quasi sostitutiva del personale dell’azienda.
Risorse necessarie
Il Servizio Unico Aziendale Cure palliative-Hospice, vista la grandezza della USL 2 e la presenza di zone
disagiate (Valnerina, parte dell’orvietano e Narni-Amelia) può prevedere la costituzione di n. 2 UCP
rapportate ai due territori precedenti l’unificazione.
In attesa della definizione da parte del Ministero della Salute e del Tavolo Stato-Regione per le modalità di
10
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
incarichi per il personale che anche attualmente ricopre il ruolo di medico palliativista (in particolare medici
di CA) è necessario, anche per la professionalità espressa nel campo della terapia del dolore, che si abbia la
disponibilità di ore aggiuntive a quanto già presente, in particolare da parte delle U.O. di Anestesia e
Rianimazione o altri reparti eventualmente interessati.
A regime si rende necessario completare l’organico con 4 unità mediche palliativiste pertanto l’Azienda
avvierà le procedure di assunzione in maniera progressiva nel rispetto dei vincoli di spesa per il personale.
Per il sabato e la domenica attivazione di una reperibilità aziendale.
Per altro personale, in particolare infermieristico, la dirigenza del SITRO potrà valutare ulteriore
implementazioni.
11
11
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
PROGETTO PER L’ATTUAZIONE
DELLA RETE DI TERAPIA DEL DOLORE NELLA USL UMBRIA 2
1. PREMESSA
1
Questo progetto ha lo scopo di fornire un indirizzo uniforme, coerente con quanto definito in sede nazionale
e regionale, diretto a conseguire l'attuazione omogenea della rete di Terapia del Dolore nell'ambito del
territorio della USL Umbria 2, così da necessario rendere le attività omogenee su tutta la USL, affinché vi
siano pari modelli di assistenza, pari garanzie di efficacia e di sicurezza, equo investimento di risorse
La costituzione del Comitato Ospedale-Territorio Senza Dolore e delle sue necessarie diramazioni, cioè
quattro Comitati Locali ha questo obiettivo.
2. DEFINIZIONI
Nella definizione di “terapia del dolore”, contenuta nella legge 38/2010, si fa riferimento ad un “insieme di
interventi diagnostici e terapeutici volti ad individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee ed
appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente
integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico terapeutici per la soppressione ed il controllo
del dolore”.
la Rete Aziendale per la Terapia del Dolore è costituita dall’insieme delle strutture sanitarie ospedaliere e
territoriali, dalla possibilità di eseguire diagnosi e terapie omogenee su tutto il territorio aziendale, anche
differenziando nelle varie strutture le attività secondo il concetto del “HUB-SPOKE - mozzo e raggi", di
avvalersi della multidisciplinarietà professionale e di garantire continuità nell’assistenza.
L’Intesa della Conferenza permanente tra lo Stato e le Regioni del 25 luglio 2012 “Definizione dei requisiti
minimi e delle modalità organizzative necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in
fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore” Rep. Atti n. 151/CRS;
3. QUADRO NORMATIVO
Riferimenti Normativi Nazionali










Piano Sanitario Nazionale 1998-2000;
Legge 39 del 26 febbraio 1999;
DM del 28 settembre 1999;
DPCM del 20 gennaio 2000 allegato, 1 comma 3;
DPR 8 marzo2000;
DPCM 14 febbraio 2001;
Piano Sanitario Nazionale 2003-2005;
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008;
Piano Sanitario Nazionale 2011-2013;
Documento commissione Nazionale L.E.A. 18 ottobre 2006;
1
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2



D.M.43, 22 febbraio 2007;
D.M. 17 dicembre 2008;
Legge 38 del 15 Marzo 2010.
Accordi sottoscritti in Conferenza Stato-Regioni







2
Conferenza Stato Regioni 8 marzo 2001
Conferenza Stato Regioni 19 aprile 2001
Conferenza Stato Regioni 13 marzo 2003
Conferenza Stato Regioni 27 giugno2007
Conferenza Stato Regioni 25 marzo 2009
Conferenza Stato Regioni 16 dicembre 2010
Conferenza Stato Regioni 25 luglio 2012 “Definizione dei requisiti minimi e delle modalità organizzative
necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di
cure palliative e della terapia del dolore”
Riferimenti Normativi Regionali
L’ambito disciplinare della terapia del dolore trovava una organica strutturazione con l’emanazione da parte
della Giunta Regionale della DGR n. 1481 del 6/10/2004 “Linee di indirizzo alle Aziende sanitarie
relative ai progetti del PSR 2003-2005: 1) Servizi di cure palliative; 2) Servizi di terapia del dolore”
(Supplemento ordinario n.1 al Bollettino Ufficiale della Regione Umbria n.48 del 10 novembre 2004), con la
quale per la prima volta, si procedeva alla netta distinzione tra le cure di fine vita e quelle per la terapia del
dolore e alla conseguente individuazione di due distinti sistemi organizzativi e funzionali.
La DRG n. 1772 del 27/12/2012 avente ad oggetto “Legge 15 marzo 2010 n. 38 ‘Disposizioni per garantire
l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore’. Recepimento: Accordo Conferenza permanente tra lo
Stato e le Regioni del 16/12/10 Rep. 239/CSR; Intesa Conferenza permanente tra lo Stato e le Regioni del
25/7/12 Rep. 151/CSR. Approvazione linee di indirizzo regionali per le cure palliative. Approvazione linee
di indirizzo per l'articolazione della rete regionale per la terapia del dolore”.
La Regione è considerata adempiente con l’impegno alla rapida adozione del provvedimento volto alla
formale istituzione della rete, che oltretutto dovrà garantire la continuità assistenziale dalla struttura
ospedaliera al domicilio e viceversa.
L’accordo Stato Regioni del 16 dicembre 2010 definisce inoltre le “linee guida per la promozione, lo
sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell’ambito della rete di cure palliative e della terapia
del dolore”. Il medesimo accordo Stato Regioni definisce quale compito regionale il coordinamento della
terapia del dolore con il fine di assolvere alle seguenti funzioni:






definizione degli indirizzi per lo sviluppo omogeneo di percorsi di presa in carico ed assistenza
nell’ambito della rete;
controllo della qualità delle prestazioni e valutazione dell’appropriatezza;
promozione di programmi di formazione obbligatoria in terapia del dolore;
monitoraggio dello stato di attuazione della rete;
istituzione dei comitati ospedale-territorio senza dolore;
fare riportare nella documentazione clinica la rilevazione del dolore, la sua evoluzione nel corso del
2
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
ricovero, la terapia antalgica eseguita.
3
4. OBIETTIVO DEL PROGETTO: ATTIVAZIONE RETE DI TERAPIA DEL DOLORE
Definizione di indirizzi per lo sviluppo omogeneo di percorsi di presa in carico ed assistenza
nell’ambito della rete
Nell’ambito della USL Umbria 2 sono da anni operative procedure di terapia del dolore, tra cui: controllo del
dolore postoperatorio, attività ambulatoriale, accessi territoriali a domicilio da parte degli anestesisti
rianimatori, anche se con differente organizzazione.
E’ necessario rendere le attività suddette omogenee su tutta la USL Umbria 2, affinché vi siano pari modelli
di assistenza, pari garanzie di efficacia e di sicurezza, equo investimento di risorse. La costituzione del
Comitato Ospedale-Territorio Senza Dolore e delle sue necessarie diramazioni, cioè quattro Comitati Locali
ha questo obiettivo. Il Comitato, con funzioni di programmazione e definizione delle linee guida
organizzative, nonché con funzioni di verifica e controllo, è composto dai referenti dei servizi di anestesia e
rianimazione di ogni ospedale, dal referente della Direzione Sanitaria e dei Distretti Territoriali, dai referenti
delle cure palliative e dell'hospice, dove presente, e dai referenti delle professioni sanitarie.
I Comitati Locali, riuniscono le figure professionali ospedaliere in un contesto di multidisciplinarietà, tra cui
un medico e più infermieri per ogni struttura complessa presente nell’ ospedale, il responsabile anestesista
della terapia del dolore, un medico referente per la MG, il referente per la qualità ed il rischio clinico ed ha lo
scopo di rendere operative le linee guida e di programmazione, di verificare le attività da svolgere e da
implementare, di controllare le attività svolte e fornire utili indirizzi per il miglioramento della qualità.
Particolare attenzione va posta in questa fase di costruzione del percorso "ospedale-territorio" in quanto
unisce e fa dialogare in un confronto clinico-scientifico professionisti di estrazione diversa. Questa fase
richiede risorse aggiuntive economiche ed anche di personale.
Controllo della qualità delle prestazioni e valutazione dell’appropriatezza
Ogni ospedale della ASL ha un ambulatorio ospedaliero di terapia del dolore, cui accedono ammalati inviati
dal medico di Medicina Generale, dagli specialisti ospedalieri, dai liberi professionisti; in caso di urgenza
l'utente accede in P.S. e l'anestesista-algologo esegue visita e terapia secondo procedure concordate.
L’ambulatorio ospedaliero è una struttura di 2° livello, quindi interviene quando si è esaurito il pannello
farmacologico del Medico di Medicina Generale, il cui ambulatorio è la struttura di 1° livello, oppure quando
la patologia lo richieda già sin dall’inizio, secondo linee guida cliniche concordate e codificate. Ad oggi le
richieste prevalenti di prestazione ambulatoriale interessano il trattamento del dolore osteoarticolare su
patologia degenerativa e del dolore della colonna vertebrale, lombo e cervicobrachialgia e con minore
frequenza richieste di trattamento per patologie degenerative e per il dolore neuropatico. Contestualmente a
quanto detto, va aggiunto che si sta concludendo un protocollo per il trattamento del dolore neuropatico
diabetico, sviluppato dal gruppo multidisciplinare di lavoro “piede diabetico”, che vede coinvolti medici
ospedalieri e che vedrà coinvolti anche i MMG.
3
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
E’ necessario lavorare su una maggiore integrazione ospedale-territorio e produrre linee guida concordate ed
omogenee. E' necessario individuare nuove risorse per consentire che un anestesista ospedaliero svolga
attività di assistenza sul territorio, con tempi programmati e su segnalazione dei casi da parte delle strutture
di assistenza integrata e del servizio di cure palliative con il coinvolgimento del Distretto Sanitario di Base.
In ambito ospedaliero deve essere istituito l’ “Acute Pain Service”, che ha come scopo principale il
trattamento del dolore acuto post-operatorio, post-traumatico ed il dolore da procedura diagnostica e
terapeutica in campo pediatrico. L’attuazione di tale obiettivo rende necessaria la collaborazione tra
anestesista, chirurgo (tutte le specialità chirurgiche), internista, infermieri e farmacista; tra tali professionalità
il ruolo di coordinatore va riservato all’anestesista, vista la conoscenza farmacologica, la familiarità con
l’utilizzo di analgesici oppiacei e di tecniche invasive analgesiche. Al fine di ottimizzare il servizio è di
fondamentale importanza l’individuazione di protocolli specifici in base all’intervento chirurgico, alle
complicanze delle tecniche utilizzate e agli effetti collaterali dei farmaci, nonché la formulazione nella
cartella clinica della valutazione analgesica in cui vengano riportati non solo i farmaci analgesici e le vie di
somministrazione, ma anche il monitoraggio dei segni vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa,
frequenza respiratoria, saturazione, scala numerico/visiva del dolore), nonché il parere di gradimento
dell’utente. Il compito dei professionisti è quindi quello di curare in maniera ottimale il dolore acuto postoperatorio, ridurre i tempi della riabilitazione, ridurre i tempi ed i costi della degenza e migliorare l’outcome
del paziente.
In attesa della unificazione delle cartelle cliniche aziendali in modo da proporre lo stesso format e rendere
omogenee anche i rilevamenti della attività, si procederà alla composizione e convocazione dei comitati
ospedalieri in modo da stimolare l'interesse verso il trattamento del dolore. Deve essere attuato un percorso
di continuità con il territorio. All'atto della dimissione ospedaliera deve essere garantita la prescrizione
antalgica, quando necessaria, ed in caso di dolore cronico una assistenza domiciliare, mentre deve essere
presa in considerazione la precoce attivazione del servizio delle cure palliative, anche da parte dell’algologo,
in caso di paziente con patologia oncologica dolorosa. La necessità poi di eseguire alcuni interventi
chirurgici in regime di day-surgery comporterà l'organizzazione di un percorso domiciliare per il trattamento
del dolore, con interessamento dei MMG e dei medici del 118. L’istituzione dei Comitati Ospedalieri per lo
studio ed il controllo del dolore, laddove istituiti, hanno svolto questo compito in modo soddisfacente,
soprattutto facendo prendere coscienza del “problema dolore”, oggi la costituzione dei medesimi è
inderogabile. Anche in questo caso la formazione/informazione continua è alla base delle attività: il gruppo si
deve riunire almeno una volta al mese, valutare i risultati ottenuti, proporre strategie, nuove terapie,
evidenziare i punti critici. Il collegamento con il territorio è tenuto dal MMG., l’anestesista deve essere
sempre disponibile almeno ad un consulto telefonico con il medico curante e direttamente con il paziente.
Deve essere previsto, dove non ancora esistente, un numero telefonico al quale il cittadino o il medico
curante può rivolgersi 24 ore al giorno. E’ da tenere in considerazione ed implementare il servizio
informatico, che consente scambi diretti di notizie cliniche con i MMG.
Promozione di programmi obbligatori di formazione continua in terapia del dolore
Programmi di formazione specifica debbono essere rivolti sia ai medici anestesisti che si interessano di
dolore, sia ai MMG, agli infermieri di tutte le strutture, ai volontari di associazioni no profit coinvolte nel
progetto. La stesura dei programmi formativi avverrà nell’ambito del Comitato Ospedale Territorio Senza
Dolore (COTSD) e dei comitato ospedalieri locali (COTSD-L) coinvolto il Centro di Formazione Continua.
4
4
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
Monitoraggio dello stato di attuazione della rete
Il monitoraggio a livello aziendale dei risultati raggiunti è compito del COTSD che deve avere rapporti con
il Gruppo Regionale. La rete aziendale si integra con la rete regionale in base al modello organizzativo delle
alte specialità secondo il principio delle reti cliniche integrate (modello “HUB & SPOKE”), che prevede la
concentrazione della casistica più complessa, o che necessita di più complessi sistemi produttivi, in un
numero limitato di centri (HUB). L’attività degli HUB è fortemente integrata, attraverso connessioni
funzionali, con quella dei centri ospedalieri e territoriali periferici (SPOKE). La rete regionale, anche tramite
i COTSD, deve fare in modo che le peculiarità terapeutiche nel campo del dolore siano portate a conoscenza
di tutti gli operatori.
Il concetto di hub e spoke dovrebbe essere considerato come un processo dinamico, si può essere hub per
alcune patologie e spoke per altre. Ad oggi in tutto il territorio si seguono gli stessi casi clinici e si applicano
le stesse terapie, essendo caduta, nella pratica, la funzione di “centro e periferia”.
Il COTSD dovrà valutare anche l'implementazione di nuove tecnologie, l'iter formativo, la fattibilità e
l'interesse in termini di costo beneficio considerando la diminuzione dell'export e l’aumento dell'import, la
necessità di personale.
Istituzione dei comitati ospedale-territorio senza dolore
La necessità di ricostituire i comitati è evidente in quanto essi sono il momento di confronto, valutazione,
programmazione. Tali comitati devono avere una visione globale del “problema dolore” e quindi devono
essere aziendali, ma la necessità di coinvolgere tutti gli operatori sanitari interessati al problema specifico, la
necessità di incontri periodici frequenti, a cadenza mensile, renderebbero tali comitati pletorici e creerebbe
notevoli difficoltà. La proposta è di costituire un Comitato Aziendale, formato dai responsabili ospedalieri e
del territorio delle professioni mediche ed infermieristiche, e dai responsabili medici ed infermieri delle Cure
Palliative. Un Comitato Aziendale così costituito monitorizzerebbe costantemente a livello aziendale i
risultati e le carenze e consentirebbe un dialogo tra le strutture ospedaliere e le strutture territoriali; quattro
comitati ospedalieri, Foligno, Spoleto-Valnerina, Orvieto, Narni-Amelia.
Riportare nella documentazione clinica la rilevazione del dolore, la sua evoluzione nel corso del
ricovero nonché la tecnica antalgica
Mentre è ormai categorica la necessità di inserire nelle cartelle cliniche ospedaliere la valutazione del dolore
ed il relativo trattamento, nonché la soddisfazione del paziente, e ciò è già in programma con la cartella
clinica aziendale, è auspicabile anche una cartella clinica redatta dai MMG che riporti la storia clinica del
paziente ed i dati salienti del dolore; avere anche notizie sul loro stato precedente, sulla certezza o ipotesi di
patologia che ha determinato la sintomatologia dolorosa è utile ed indispensabile, anche perché eviterebbe
importanti e malaugurati contenziosi legali e soprattutto perdita di tempo. La informatizzazione già presente
consentirebbe uno scambio di notizie cliniche e strumentali tra i medici curanti ed i medici ospedalieri; la
rete già esiste deve solo essere implementata e resa interagente.
In relazione quindi alla terapia del dolore viene proposto quanto segue:
Deliberazione del Comitato Ospedale Territorio Senza Dolore. Il COTSD discende dall’accordo Stato
Regioni del 24 Maggio 2001 modificato dalla L.38 del 2010. Il COTSD ha il compito di fornire supporto
specializzato alla Direzione Aziendale attraverso la elaborazione di programmi aziendali per il controllo del
5
5
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
dolore per ottimizzare in ambito ospedaliero ed in ambito territoriale il processo assistenziale nei confronti
dei pazienti con dolore acuto post-operatorio, post-traumatico e da prestazione, e dolore cronico neuropatico,
funzionale e secondario a patologia neoplastica, osteodegenerativa. A latere, per la sua peculiarità, dobbiamo
considerare il dolore da parto e quindi la parto analgesia. La peculiarità consiste nel ritenere che il parto non
è una patologia e che il trattamento del dolore da parto, qualunque sia la tecnica applicata, è un diritto della
donna che lo richieda.
Il seguente modello organizzativo scomposto in attività complementari prevede:
6
 Primo Livello: L’ambulatorio del Medico di Medicina Generale;
 Secondo Livello: L’ambulatorio Ospedaliero o Territoriale di Terapia Antalgica (Centro SPOKE);
 Terzo Livello: Il Centro Regionale di riferimento per la terapia antalgica (Centro HUB);
 Ospedale senza dolore (dolore acuto post-operatorio, post-traumatico, da prestazione diagnosticaterapeutica per adulti ed età pediatrica, dolore pediatrico), analgesia del parto.
5. MODELLO ORGANIZZATIVO AZIENDALE
L’ambulatorio del medico di medicina generale.
L’ambulatorio del MMG, singolo o associato, è la struttura sanitaria di primo livello deputata a fornire la
prima risposta diagnostica e terapeutica alla persona con dolore cronico e, se necessario, indirizzare la
persona verso un centro SPOKE o il Centro Regionale HUB garantendo così la migliore assistenza ed
appropriatezza nell’ambito della rete regionale.
Il MMG deve:

Prevedere le situazioni a rischio di sviluppare dolore cronico e quindi attuare azioni preventive efficaci;

Utilizzare semplici strumenti che misurino l’impatto del dolore sulla vita di relazione di quella persona e
che indirizzino verso la diagnosi;

Impostare la terapia più appropriata;

Identificare la patologia che scatena il dolore ed iniziare un adeguato percorso assistenziale oppure
indirizzare la persona verso più appropriati accertamenti specialistici;

Identificare il dolore cronico ed indirizzare il paziente verso il centro ritenuto più idoneo anche in base
alle attività esplicitate nella rete;

Interagire per via telematica con gli specialisti cui ha inviato il proprio assistito;

Registrare nella cartella dell’assistito i dati relativi alle caratteristiche del dolore, alla eventuale
eziopatogenesi, i trattamenti già effettuati,gli effetti positivi riscontrati, gli effetti collaterali, e quant’altro
ritenuto utile;

I MMG collaborano a sensibilizzare i pazienti sul trattamento del dolore, alla stesura di programmi e
protocolli, partecipano alle iniziative di formazione e informazione.
I cittadini accedono all’ambulatorio del MMG secondo gli orari esposti negli ambulatori medici. La visita e
la terapia a scopo antalgico rientrano nel dovere istituzionale del MMG.
6
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
L’ambulatorio ospedaliero di terapia del dolore
L’ambulatorio ospedaliero di terapia del dolore:
















Risponde ai requisiti regionali di accreditamento degli ambulatori chirurgici
E’ preposto ad erogare interventi multimodali di terapia antalgica,è in grado di effettuare interventi
diagnostici e terapeutici, sia farmacologici che strumentali, che chirurgici.
Garantisce per i pazienti esterni almeno 18 ore alla settimana articolate su tre giorni.
Garantisce l’erogazione di prestazioni in regime ambulatoriale e di quanto previsto nei percorsi
diagnostico-terapeutici della rete su cui insiste.
Deve prevedere la disponibilità di posti letto in regime di day-hospital multidisciplinare.
Garantisce tempestiva attività di consulenza ospedaliera con la presa in carico dei casi complessi fino ad
arrivare alla formulazione del piano terapeutico da inviare al MMG.
Dispone di professionisti esperti in terapia del dolore tra cui un anestesista rianimatore ed un infermiere
esperto almeno nei momenti di invasività maggiore.
Riconoscere le sindromi dolorose complesse e deve sapere indirizzare il paziente verso il centro di
livello superiore più idoneo.
Assicurare la continuità assistenziale interagendo anche per via telematica con tutti i nodi della rete:
distretto sanitario di base, MMG, centro HUB, centri SPOKE, paziente.
Fare parte dell’Acute Pain Sistem (APS).
Fornisce attività di consulenza alle strutture ospedaliere per la gestione del dolore acuto.
Effettua visite di controllo periodiche.
Assicura assistenza telefonica 24 ore sia per i reparti che per gli utenti esterni.
Deve tenere rapporti con il servizio di cure palliative di riferimento e con il servizio di oncologia
ospedaliero.
Tiene una cartella clinica ambulatoriale del paziente,con registrazione immediata dei trattamenti
eseguiti, dei risultati ottenuti.
Esegue consulenza e trattamento terapeutico in urgenza presso il pronto soccorso.
I cittadini accedono all’ambulatorio ospedaliero dietro richiesta del MMG e dopo prenotazione CUP.
L’ambulatorio deve potere garantire che l’attesa non superi i 10 giorni. L’accesso in pronto soccorso può
avvenire o tramite richiesta urgente del MMG, oppure per accesso volontario proprio. Il pronto soccorso
assegnerà il codice colore in base al “dolore riferito” ed in base alla valutazione della scala del dolore ed alla
patologia che lo ha determinato
Per le richieste dai reparti o di consulenza e follow-up telefonico il centro spoke è dotato di numero di
telefono cui deve sempre rispondere un anestesista rianimatore.
Dalla ricognizione dei servizi aziendali risulta che L’attività assistenziale di ogni singolo centro SPOKE nella
USL2 viene erogata in quattro sedi:
Foligno svolge attività ambulatoriale due giorni a settimana:


il martedì pomeriggio dalle ore 14 alle ore 19
il venerdì mattina dalle ore 8 alle ore 15, per un totale di 14 ore settimanali, nessuna attività sul territorio.
Partoanalgesia gratuita 24.
Ubicazione dell’ambulatorio: secondo piano “Piccoli Interventi”
La prenotazione per accedere al servizio di ambulatorio di terapia del dolore o alla visita di preparazione alla
7
7
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
parto analgesia avviene tramite C.U.P.
Vengono eseguite: terapia medica, infiltrazioni delle medie e grandi articolazioni sotto guida ecografica,
anche con acido jaluronico, blocchi vertebrali di tutti i segmenti della colonna.
Agopuntura:
Spoleto svolge attività tre giorni a settimana.
8
Ubicazione degli spazi: Ambulatorio Terapia del dolore c/o Poliambulatori Ospedale.
Terapie eseguite : visite, infiltrazioni articolari, blocchi antalgici, infiltrazioni articolari con gel piastrinico.
Medicina olistica: Agopuntura
Prenotazione. Tramite CUP
Rapporti ufficiali con i distretti di competenza: nessuno
Orvieto svolge attività il lunedì pomeriggio e per casi con caratteristiche di urgenza al termine delle sedute
di preospedalizzazione (martedì e il venerdì). L'attività ambulatoriale è portata avanti da 5 dirigenti medici
della U.O. Di anestesia e rianimazione e da una infermiera dedicata.
Ubicazione degli spazi: presso i poliambulatori all'interno dell'Ospedale S. Maria della Stella (ambulatori 2324).
Terapie eseguite : visite e terapia farmacologica, infiltrazioni articolari, blocchi antalgici, mesoterapia
antalgica e agopuntura
Vengono effettuate saltuariamente visite a domicilio previo accordo con la Direzione Sanitaria di Presidio
la prenotazione avviene tramite CUP
Narni svolge attività dal lunedì al sabato ore 8-12 pari a 24 ore settimanali con accesso territoriale del
medico anestesista per la terapia del dolore e cure palliative a progetto.
Nei Distretti Sanitari di Base di Foligno e di Spoleto l’attività di terapia del dolore viene svolta solo dai
MMG nei propri ambulatori (Ambulatorio 1° livello)
Nel Distretto di Narni-Amelia un medico anestesista svolge attività sul territorio per la terapia del dolore e le
cure palliative su chiamata diretta ed in forma di progetto.
Negli dell’ospedali debbono essere istituiti gli APS che sono la parte operativa del COTSD-L. Hanno lo
scopo di favorire la cultura del trattamento del dolore post-operatorio e post-traumatico a livello ospedaliero.
In questo contesto l’anestesista rappresenta lo specialista più idoneo per competenza e formazione.
L’anestesista prescrive la terapia antalgica ad ogni paziente sottoposto ad intervento operatorio, ne controlla
più volte nell’arco delle 24 ore l’efficacia, dà disposizioni prescrittive per i farmaci “rescue”, stimola gli
infermieri ed i medici dei reparti a riportare in cartella clinica la valutazione del dolore avvertito dal paziente
alla stregua dei “parametri vitali”, svolge consulenza, se necessaria, all’atto della dimissione ospedaliera per
la continuità terapeutica.
L’anestesista interviene dietro richiesta di consulenza nei reparti medici per la valutazione del dolore e la
prescrizione terapeutica, non solo farmacologica, ma anche invasiva. In caso di trattamento invasivo ne
8
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
programma ed esegue la procedura: prescrive gli ulteriori accertamenti necessari, programma la sala
operatoria secondo procedura standard presente in ogni ospedale, esegue la terapia, valuta i risultati.
In caso di utente che si reca in Pronto Soccorso per dolore incoercibile, l’anestesista, dietro richiesta medica
ricevuta sul telefono dedicato, si reca in P.S. ed esegue la propria consulenza, che può essere solo prescrittiva
o anche interventistica. Gli spazi e l’assistenza infermieristica in urgenza è garantita dal P.S.
Di ogni procedura suddetta viene stilata cartella clinica o lettera di dimissione indirizzata al Medico Curante
o al Distretto Sanitario ( ADI, RSA, Cure Palliative).
6. COMITATO OSPEDALE TERRITORIO SENZA DOLORE (COTSD)
Si richiamano:
-
Le disposizioni della Legge n. 38 del 15 marzo 2010 che regola l’accesso alle Cure Palliative e alla
Terapia del Dolore;
-
La DGR n. 1481 del 6 ottobre 2004 “Linee di indirizzo alle Aziende sanitarie relative ai progetti del PSR
2003-2005: 1) Servizi di cure palliative; 2) Servizi di terapia del dolore”;
-
L’Intesa della Conferenza permanente tra lo Stato e le Regioni del 25 luglio 2012 “Definizione dei
requisiti minimi e delle modalità organizzative necessari per l’accreditamento delle strutture di assistenza
ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore” Rep. Atti n. 151/CRS;
-
La DRG n. 1772 del 27 dicembre 2012 con oggetto: Legge 15 marzo 2010 n. 38 "Disposizioni per
garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore". Recepimento: Accordo Conferenza
permanente tra lo Stato e le Regioni del 16/12/10 Rep. 239/CSR; Intesa Conferenza permanente tra lo
Stato e le Regioni del 25/7/12 Rep. 151/CSR.
Approvazione linee di indirizzo
regionali per le cure palliative.
Approvazione linee di indirizzo per l'articolazione della rete
regionale per la terapia del dolore”;
-
Determina della ASL3 dell'Umbria n.96 del 20 Febbraio 2006 “Progetto ospedale senza dolore” e
relativo regolamento;
-
Determina n.195 del 07 Aprile 2009 “Ospedale senza Dolore Modifiche ed Integrazioni”.
Dal 01 Gennaio 2013 il Comitato Ospedaliero istituito presso la ex ASL 3 è scaduto per termini e non si è
proceduto a nomina dei componenti e del coordinatore in attesa della sostanziale integrazione Ospedali Territori della nuova USL UMBRIA2.
In ottemperanza ai richiami summenzionati, è necessario procedere alla costituzione dei Comitati Ospedale
Territorio Senza Dolore (COTSD) per l’Azienda USL Umbria 2 con le seguenti finalità:
1) Assicurare un osservatorio specifico del dolore nelle strutture sanitarie ospedaliere e sul territorio;
2) Garantire la rilevazione ed il trattamento del dolore a tutti i pazienti afferenti alle strutture ospedaliere, in
qualsiasi situazione assistenziale;
3) Coordinare l’azione delle differenti èquipes e la formazione continua del personale medico e non
medico, al fine di promuovere la multi-disciplinarietà e l’inter-disciplinarietà proprie del trattamento del
dolore, uniformando il comportamento delle diverse Unità Operative;
9
9
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
4) Sviluppare protocolli per facilitare l’approccio iniziale al sintomo dolore in maniera razionale e
sistematica favorendo la nascita degli APS (Acute Pain Service) Ospedalieri;
5) Sviluppare metodi comuni per un’omogenea raccolta dei dati utilizzando scale comuni di valutazione del
dolore e registrando in cartella clinica il sintomo dolore e le sue evoluzioni insieme ai parametri vitali;
6) Perseguire il miglioramento continuo della qualità delle cure erogate;
7) Approfondire gli aspetti psicologici, comunicativi, etici e deontologici dell’esperienza dolore;
10
8) Promuovere l’elaborazione e la distribuzione di materiale informativo agli utenti relativo alla cura del
dolore;
9) Estendere alla rete dei Servizi sanitari e socio-sanitari della USL UMBRIA2 l'applicazione delle linee
guida per la terapia del dolore in tutti gli Ospedali della USL , nell'assistenza a domicilio e nelle altre
strutture residenziali;
10) Sviluppare ed integrare le esperienze già acquisite nell'ambito delle ex USL3 e USL4 in modo da rendere
virtuosi i comportamenti assistenziali;
Si propone l’istituzione di un COTSD aziendale, denominato COTSD-A, e di due/tre 4 COTSD locali,
denominati COTSD-L, con funzioni rispettivamente di valutazione e coordinamento in ambito aziendale e
referenza diretta con il Coordinamento Regionale Terapia del Dolore, e di applicazione e controllo
nell’ambito dei singoli Ospedali e Territori di riferimento di quanto specificato nelle linee di indirizzo del
Coordinamento aziendale.
Comitato Ospedale Territorio Senza Dolore della USL Umbria 2
Il COTSD è composto da:
1) Referente della Direzione Sanitaria Aziendale;
2) Referente della Formazione;
3) Direttori delle Strutture Complesse di Anestesia e Rianimazione;
4) Direttore del Dipartimento Chirurgico e del Dipartimento Medico, o loro delegati;
5) Direttori dei Distretti Socio-Sanitari;
6) Dirigenti Cure Palliative;
7) Dirigente del Reparto Oncologico;
8) Coordinatore infermieri per ogni struttura ospedaliera e territoriale;
9) Responsabile dell’Hospice;
10) Direttore delle Strutture di Psichiatria;
11) Direttore della Riabilitazione e della Fisiatria;
12) Da due Medici di Medicina Generale (MMG), uno per ex ASL.
L’individuazione e nomina dei membri componenti spetta alla Direzione Sanitaria Aziendale.
10
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
Doveri dei componenti
Ogni membro, ad esclusione dei rappresentati della Organizzazioni no- profit, ha diritto di voto ed è tenuto
ad assicurare la partecipazione alle riunioni.
Competenze
11
Il COTSD ha le seguenti competenze:
1) Assicurare un osservatorio specifico nelle strutture ospedaliere e nel territorio;
2) Promuovere protocolli comuni di rilevazione e di trattamento del dolore;
3) Coordinare l’attività di programmazione delle strutture adibite alla cura del dolore e la formazione
continua del personale;
4) Promuovere interventi idonei ad assicurare nelle Strutture Sanitarie la disponibilità e il consumo dei
farmaci analgesici, in particolare degli oppioidi, e di presidii e strumentazione ritenuta necessaria;
5) Valutare la necessità di istituire gruppi di studio multi-disciplinari per lo studio ed il trattamento delle
patologie dolorose;
6) Promuovere e coordinare modelli di informazione relativi alla cura del dolore.
Convocazione del COTSD
L’individuazione dei componenti, la nomina e l’insediamento sarà a cura del Direttore Sanitario, dopo
l’insediamento i membri nomineranno il coordinatore, il vice-coordinatore e il segretario.
I componenti durano in carica 3 anni.
Le riunioni del COTSD saranno trimestrali per il primo anno, semestrali dopo il primo anno e in qualunque
caso quando il Coordinatore o un terzo dei membri lo ritengano necessario.
Funzioni e compiti del Coordinatore Aziendale
1) Il coordinatore rimane in carica per 3 anni;
2) Svolge funzioni di rappresentanza sia all’interno che all’esterno dell’Azienda;
3) Convoca il COTSD con cadenza trimestrale redigendo l’ordine del giorno, precedentemente
concordato con il Direttore Sanitario, da comunicare almeno 15 giorni prima a tutti i componenti;
4) Partecipa al coordinamento regionale e collabora alle iniziative regionali.
Comitato Locale Ospedale Territorio Senza Dolore (COTSD-L)
I COTDS-L, in numero di quattro, sono così ripartiti:

Ospedale e territorio di Foligno;

Ospedale e territorio di Spoleto-Norcia;

Ospedale e territorio di Orvieto;
11
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2

Ospedale di Narni-Amelia.
I componenti del comitato sono rappresentati dai referenti della dirigenza sanitaria e dal personale curante
dell’Ospedale e del Territorio.
Il personale infermieristico deve costituire almeno un terzo dei membri del comitato.
12
Competenze
Il COTSD-L ha le seguenti competenze:
1) Programmare, coordinare e valutare l’azione delle diverse èquipes e la formazione continua del
personale al fine di garantire l’attività specifica di trattamento del dolore in qualunque contesto
nella struttura ospedaliera e nel territorio di competenza;
2) Individuare protocolli di rilevazione e di trattamento del dolore;
3) Individuare interventi idonei ad assicurare nelle Strutture Sanitarie la disponibilità e il consumo dei
farmaci analgesici, in particolare degli oppioidi;
4) Presentare al COTSD la proposta di istituzione di gruppi di studio multi-disciplinari e presentare i
protocolli di rilevazione e terapia;
5) Formalizzare gli APS ospedalieri;
6) Individuare posti letto in regime di day hospital multi-disciplinare;
7) Promuovere l’elaborazione e la distribuzione del materiale informativo relativo alla cura del dolore;
8) Attuare attività di monitoraggio circa l’attività svolta, le criticità, le necessità;
9) Collaborare alla formazione dei MMG;
10) Collaborare alla redazione di protocolli di trattamento del dolore compatibili con l’ambiente extraospedaliero e nelle situazioni di urgenza;
11) Stimolare gli specialisti ospedalieri a fornire indicazioni nella lettera di dimissione sulla terapia del
dolore domiciliare;
12) Proporre al COTSD la individuazione delle risorse necessarie, garantire la continuità delle cure
ospedale-territorio;
13) Formulare procedure, in accordo con i MMG e con i referenti delle cure palliative, riguardo l’
applicazione dei criteri di assistenza in ambulatorio MMG (1° livello), ambulatorio ospedaliero (2°
livello), Centro HUB (3° livello), ed i percorsi Ospedale-Territorio e Territorio-Ospedale dei pazienti
in assistenza ADI e/o Cure Palliative;
14) Stilare la Carta dei Servizi.
Composizione di ogni COTSD-L
1) Referente della Direzione di Presidio;
12
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
2) Referente della Formazione;
3) Referente del Coordinamento infermieri;
4) Medico anestesista-rianimatore referente per la terapia del dolore;
5) Chirurgo (uno per specialità), internista, oncologo, pediatra, psichiatra, psicologo, neurologo e/o
neuroriabilitatore, fisiatra, fisioterapista, medico del pronto soccorso, rappresentante dei MMG;
13
6) Almeno un infermiere e rispettivi coordinatori per ogni reparto ospedaliero e servizio territoriale;
7) Referente del servizio farmaceutico.
Hanno diritto di voto i componenti effettivi nominati dai rispettivi dirigenti ed installati dal Direttore
Sanitario di Presidio, ma possono partecipare alle riunioni il personale di cura ritenuto necessario, oppure
essere individuati di volta in volta specialità ritenute utili nell’ambito della discussione programmatica
assistenziale.
Potranno essere individuati ed inseriti referenti di organizzazioni no-profit di volontariato.
L’individuazione dei membri componenti spetta comunque per ogni Presidio alla Direzione di Presidio, per
il territorio ai Direttori di Distretto.
Convocazione del COTSD-L
L’insediamento del COTSD sarà curato dal Direttore Sanitario e nell’ambito dello stesso i membri
nomineranno un coordinatore, un vice-coordinatore ed il segretario.
Il COTSD-L ha durata di 2 anni.
Le riunioni del COTSD-L sono mensili.
Le convocazioni vengono decise mensilmente, l’ordine del giorno viene stilato dal Coordinatore in accordo
con il Direttore Sanitario di Presidio; le convocazioni devono essere inviate almeno 10 gg prima, anche per
via informatica.
Fondi a disposizione e compensi
Per la realizzazione dei propri compiti il COTSD utilizza fondi appositamente previsti dal bilancio aziendale
e quelli nazionali e regionali dedicati al trattamento del dolore.
La partecipazione al COTSD viene considerata attività lavorativa senza compensi aggiuntivi.
7. CONCLUSIONI
E’ necessario:
 Istituire il Comitato Ospedale Territorio Senza Dolore, integrato con il Comitato Cure Palliative,
sovraordinato a quattro Comitati Ospedale Territorio Senza Dolore Locali: Foligno, Spoleto-Norcia,
Orvieto, Narni-Amelia;
 Individuare il responsabile della terapia del dolore nella figura specialistica del medico anestesista
13
Servizio Sanitario Nazionale Regione Umbria
AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
 Fornire le strutture di terapia del dolore di un centro di costo;
 Istituire un numero telefonico cui risponde un medico anestesista-algologo 24 ore;
 Individuare posti letto per la terapia del dolore in regime di day hospital multidisciplinare;
 Individuare ambulatori forniti di computer e collegamento in rete;
 Istituire una cartella clinica ambulatoriale;
14
 Individuare percorsi di integrazione con i MMG;
 Rendere operativi gli ambulatori del dolore per almeno 18 ore settimanali in tre giorni settimanali;
 Garantire almeno due accessi territoriali a settimana;
 Rendere operativa l’ assistenza del medico anestesista sul territorio.
La richiesta formulata dal MMG o dal Medico delle Cure Palliative o da strutture del Distretto, dopo essere
pervenuta al centro di salute va vagliata dal Responsabile e quindi comunicata all’ambulatorio del dolore su
telefono dedicato. L'infermiere/a del centro di salute va con lo specialista a domicilio, anche per una
continuità terapeutica. Anche il programma di follow-up deciso dal medico specialista deve essere
comunicato al responsabile del Centro di Salute.
14

Salute: Binetti, si riapra tavolo su cure palliative

pieghevole (4) (1)

(Microsoft PowerPoint - Rete dei servizi in Campania.ppt [modalit

lo sviluppo della rete di cure palliative in toscana - USL 6

Volantino A4 - Azienda Ospedaliera "Guido Salvini"

I candidati ammessi dovranno consegnare alla Segreteria Master:

La metodologia di IN-DOLORE

hospice - Nomentana Hospital

offerta FISIOTERAPISTA Merval RH Francia ultima

sabato 8/11/2014 - Azienda Ospedaliera "Guido Salvini