Schema domanda-dichiarazione

Al Comune di Agrigento
Piazza Pirandello, n.
92100 AGRIGENTO
1
OGGETTO: "Awiso esplorativo per manifestazione di interesse a partecipare
a procedura negoziata di acquisto al migliore offerente di materiale in ghisa
costituito da tubazioni per acquedotti di diverso diametro, saracinesche e
contatori idrici dismessi da rottamare sito in questo comune nella via Verdi,
angolo via Toniolo"l
Il sottoscritto
codice
fiscale
partita LV.A.
IIMPRESA SINGOLA
IIMPRESA SINGOLA CON AWALIMENTO
!in ASSOCIAZIONE TEMPORANEA con le seguenti imprese concorrenti
(indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa)
:
lmpresa capogmppo:
imprese mandanti:
1)
2)
nCONSORZIO costituito ai sensi dell'articolo 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs 163 12006
s.m.i.) ed indica che concorre per le seguenti imprese consorziate:
e
1)
2)
trCONSORZIO STABILE costituito ai sensi dell'art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs 16312006
e s.m.i.) ed indica che concorre per le seguenti imprese consorziate:
1)
2)
! impresa indicata dal consorzio
! Altro (lndicare)
manifesta il proprio interesse
a partecipare alla procedura negoziata
acquisto al migliore offerente di materiale in ghisa
costituito da tubazioni per acquedotti di diverso diametro, saracinesche e contatori idrici dismessi
da rottamare sito in questo comune nella via Verdi, angolo via Toniolo.
di
A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77 -bis del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive
modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n.
.+15/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
ivi indicate,
dichiara
a) di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall'articolo
38 commi 1 e 2 del decreto
Iegislativo n. 16312006 e ss.mm., lettere a), b), c), d), e), D, C), h), D, D, m), m-bis), m-ter) ed mquater) e successive modifiche ed integrazioni;
b)
di essere iscritta alla Camera di Commercio di
dell'awiso esplorativo e precisamente:
per l'attività inerente I'oggetto
c) di possedere le abilitazioni previste dalla iegge per le attività inerenti
l'oggetto dell'awiso
esplorativo;
d) di essere iscritta all'albo
nazionale dei gestori ambientali per [a categoria inerente l'oggetto
dell'avviso esplorativo.
Data
FIRMA
N.B. 1
La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non dutenticata, di
documento di identità del sottoscrittore.

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