Vespa Club ANCONA VIA ALBERTINI, 19 – 60131 ANCONA - TEL. 3332099822 – [email protected] MODULO DI ISCRIZIONE Il/la sottoscritto/a ……………………………………....del vespa Club ……………………………………… Proprietario/a del mezzo ……………………………………………. Anno di immatricolazione …………… CHIEDE Di poter essere iscritto/a alla manifestazione denominata “14° TROFEO DEL CONERO MEMORIAL G. ZOPPI” che si terra ad Ancona il 5-10-2014 ed il cui regolamento viene qui di seguito riportato. REGOLAMENTO Art. 1 – ORGANIZZAZIONE Il Vespa Club Ancona indice e organizza la manifestazione sopra citata. Art. 2 – SVOLGIMENTO La manifestazione si svolgerà su di un percorso di natura turistica con qualsiasi condizione atmosferica, salvo che questa non pregiudichi la sicurezza dei partecipanti ad insindacabile giudizio dell’organizzazione. Art. 3 – ISCRIZIONE Le iscrizioni sono ammesse sino a una ora prima dello svolgimento della manifestazione. Le modalità e le tasse sono indicate nelle brochures informative disponibili presso lo staff organizzatore. Art. 4 – PARTECIPAZIONE La partecipazione è riservata ai soci maggiorenni dei Vespa Club regolarmente affiliati al Vespa Club Italia per l’anno in corso. L’organizzazione si riserva di poter ammettere alla partecipazione conduttori non siano in possesso dei requisiti previsti dal Codice della Strada e dalla normativa vigente in materia di circolazione. Sono ammessi i passeggeri. Art. 5 – MOTOVEICOLI Sono ammessi alla partecipazione i motoveicoli vespa senza distinzione di cilindrata e di anno di costruzione. Tutti i mezzi dovranno possedere i requisiti previsti dal Codice della Strada e dalla normativa vigente in materia di circolazione. Sono ammessi i passeggeri. Art. 6 – DECLINO DI RESPONSABILITA’ I partecipanti, con l’atto di iscrizione e partecipazione alla manifestazione, sollevano gli organizzatori, il Vespa Club d’Italia, gli Enti proprietari e gestori delle strade percorse e tutti gli addetti all’assistenza della manifestazione, da ogni e qualsiasi responsabilità per inconvenienti o danni di qualunque natura che loro derivassero e derivassero a terzi o a cose di terzi. Dichiara inoltre di essere a conoscenza, sotto la sua personale responsabilità, delle sanzioni in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci. Informativa decreto legislativo 196/2003-art 13 La informiamo che: I dati da Lei dichiarati saranno utilizzati esclusivamente per l’istanza da Lei inoltrata e per le finalità strettamente connesse; Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione; I dati non verranno comunicati a terzi; Il conferimento dei dati è obbligatorio; Il responsabile del procedimento del presente trattamento è il Presidente pro-tempore del Vespa Club Ancona; È possibile, in ogni momento, esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento ed integrazione, nonché cancella zione dei dati, come previsto dall’ Art. 7 del Decreto Legislativo 193/2003 rivolgendosi al Vespa Club Ancona; I dati indicati sono autocertificati ai sensi dell’Art. 46 del D.P.R. 445/2000. DATA ……………………………………………. FIRMA ………………………………………………. 4 - 5 ottobre 2014 6° Campionato Italiano Rievocazioni Storiche 2014 14° Trofeo del Conero Memorial G. Zoppi modulo di iscrizione Vespa Club …………………………………………………………. Distanza Km ……………………. Città ……………………………. Indirizzo …………………………………………………………….. N° 1 2 3 4 Cognome - Nome Età Modello Telefono ……………………….. Anno di Sabato giro Domenica Domenica immatricolaz Passeggero + cena € solo giro completo vespa ione sì / no 10 € 15 € 30 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Vespa Club ANCONA Via Albertini, 19 Ancona causale: iscrizione trofeo Conero Presidente Silvestri Sirio cell. 3332099822 Monte dei Paschi di Siena Segretario Giuliano Gianluca cell. 3314544898 filiale di Ancona FAX 071-2861650 e-mail [email protected] IBAN: IT 66 S 01030 02610 000000087945 Per motivi organizzativi si prega di inviare il il presente modulo entro il 20/09/2014 al fax 071 - 2861650 Tessera ASI in corso di validità SPAZIO RISERVATO ALL'ORGANIZZAZIONE conducente n° …….. x Km ………. = ………….. passeggero n° …….. x Km ………. = ………….. TOTALE = ………….. 4 - 5 ottobre 2014 Raduno Turistico 2014 14° Trofeo del Conero Memorial G. Zoppi modulo di iscrizione Vespa Club …………………………………………………………. Distanza Km ……………………. Città ……………………………. Indirizzo …………………………………………………………….. N° 1 2 3 4 Cognome - Nome Età Modello Telefono ……………………….. Anno di Sabato giro Domenica Domenica immatricolaz Passeggero + cena € solo giro completo vespa ione sì / no 10 € 15 € 30 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Vespa Club ANCONA Via Albertini, 19 Ancona causale: iscrizione trofeo Conero Presidente Silvestri Sirio cell. 3332099822 Monte dei Paschi di Siena Segretario Giuliano Gianluca cell. 3314544898 filiale di Ancona FAX 071-2861650 e-mail [email protected] IBAN: IT 66 S 01030 02610 000000087945 Per motivi organizzativi si prega di inviare il il presente modulo entro il 20/09/2014 al fax 071 - 2861650 IL RADUNO NON HA VALIDITA' PER LA CLASSIFICA TURISTICA del VCI
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