ALLEGATO E) Mod. Richiesta di Preventivo Polizza R.C. Auto per Veicoli di Interesse Storico Ed.09-2014 Modulo di raccolta informazioni per ricevere un preventivo. Da compilare e inviare a AssiPrev Srl, via Email o Fax. * Assicurato *C.F. *Indirizzo residenza *N. Civico *Località *CAP *PROV *Telefono EMAIL non sono iscritto a nessun CLUB *Club di appartenenza [___] *Data per cui si richiede la DECORRENZA del contratto , dal : ____/_____/_______ * Campi obbligatori CARATTERISTICHE DELL’ASSICURAZIONE PER VEICOLI STORICI (con almeno 20 anni compiuti) Tipo Contratto Annuale senza tacito rinnovo, a tariffa con franchigia fissa ed assoluta di 80 euro Garanzie offerte Pacchetto completo : RC Auto, Infortuni conducente, Incendio, Tutela legale, Assistenza Stradale e Traino INDICARE CON UNA -X- IL NUMERO DI VEICOLO/MOTOVEICOLI DA ASSICURARE [__] FINO A 3 VEICOLI [__] DA 4 A 5 VEICOLI [__] DA 6 A 10 VEICOLI [__] DA 11 A 20 VEICOLI INDICARE CON UNA -X- LA COMBINAZIONE RICHIESTA [__ ] Circolazione di 1 solo veicolo alla volta [ __ ]Circolazione di 2 veicoli contemporaneamente INDICARE COGNOME NOME E DATA DI NASCITA DEI CONDUCENTI AUTORIZZATI ALLA GUIDA DEI VEICOLI 1) DATA NASCITA ____/____/_______ 2) DATA NASCITA _____/_ __/_______ 3) DATA NASCITA ____/____/_______ 4) DATA NASCITA ____/____/_______ INDICARE I DATI DEI VEICOLI/MOTOVEICOLI DA ASSICURARE (il gancio traino non è assicurabile) (*)TIPO MARCA MODELLO DATA 1° IMMATR. TARGA ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ ___/____/____ (*) AU = AUTO, AT = AUTOCARRO , MT = MOTOCICLO > 50 CC , AX = AUTO RICONVERTITA AUTOCARRO PRECEDENTE ASSICURAZIONE Compaiono dei Sinistri con COLPA nel suo attestato di rischio nell’anno corrente o negli ultimi 4 anni precedenti ? SI NO INDICARE CON UNA –X- LA MODALITA’ DI SPEDIZIONE DEL CONTRATTO ASSICURATIVO (se diversa dalla spedizione standard adottata da AssiPrev Srl tramite posta ordinaria) Desidero ricevere la polizza cartacea originale ? [ __ ] con raccomandata Rapida in 24h costo € 10 [ __] con raccomandata Normale costo € 6 data Firma del richiedente ____/____/_______ _______________________________________________ AssiPrev Srl – Casella E-mail : [email protected] FAX : 02.82.286.633