modulo rendicontazione finale - Fondazione del Monte di Bologna e

MODULO RENDICONTAZIONE FINALE
Denominazione dell’Organizzazione
TITOLO DEL PROGETTO
SINTESI DEL PROGETTO
(MASSIMO 10 RIGHE)
Responsabile del progetto
TITOLO
TELEFONO
COGNOME
NOME
E-MAIL
CARICA
FAX
Richieste On Line - Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna
A
Pagina 2
REALIZZAZIONE DEL PROGETTO
A
A 1
Durata complessiva del progetto
PREVISIONE
Data di inizio
CONSUNTIVO
Data di fine
(In formato gg/mm/aa)
Data di inizio
Data di fine
(In formato gg/mm/aa)
MOTIVARE EVENTUALI SCOSTAMENTI RISPETTO AI TEMPI PREVISTI
A
2
Modalità di realizzazione del progetto: informazioni generali, con particolare riferimento alle eventuali
modifiche ed alla realizzazione o meno di tutte le attività previste
NB:
A3
Esporre le problematiche eventualmente incontrate nella realizzazione del progetto e le azioni messe
in atto per il loro superamento
- Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna
A
4
Conseguimento degli obiettivi ed eventuali aspetti innovativi e sperimentali del progetto
A
5
Effettiva partecipazione dei Partner previsti
A
6
Modalità di comunicazione esterna del contributo concesso
Conferenza stampa………………………………………………………………………
Comunicati stampa………………………………………………………………………
Inviti e materiale promozionale……………………………………………………..
Targa………………………………………………………………………………………….
Sito internet………………………………………………………………………………..
Altro……
Pagina 3
Richieste On Line - Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna
A
7
Pagina 4
Numero di utenti effettivi rispetto a quelli previsti e alla previsione di target (Tab. B 6 Modulo Richiesta)
Tipologia per Settori Sociali
N.
Persone con disabilità
Immigrati
Tossicodipendenti
Carcerati
Degenti
Anziani
Studenti
Disoccupati
Minori
Altro (specificare)
Altro (specificare)
Tipologia per Settore Arte e Cultura
Spettatori
Visitatori
N.
1
2
In caso di pubblicazioni indicare il numero di copie previste
Altro (specificare)
Altro (specificare)
A
8
Evidenziare alcuni indicatori quantitativi utili per la determinazione del livello di raggiungimento
dell’obiettivo
A
9
Risorse umane coinvolte
Tipologia professionale
Dipendenti retribuiti
Collaboratori retribuiti
Volontari specializzati a titolo gratuito
Volontari generici a titolo gratuito
Totale
1
2
NB: In caso di eventi indicare il totale di spettatori previsti per ogni ciclo di eventi
NB: In caso di mostre indicare il totale di visitatori previsti per il periodo di apertura
N.
- Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna
Pagina 5
In caso di restauro o di ristrutturazione di immobili esporre il piano di utilizzazione pubblica del bene
oggetto del restauro
A
10
A
11 Interventi su immobili
Allegare la dichiarazione del proprietario di impegno a mantenere la destinazione d’uso dell’immobile per finalità
culturali e/o sociali per almeno 20 anni dalla fine dei lavori debitamente certificata
A
12 Altri elementi che si ritiene utile evidenziare
Richieste On Line - Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna
B
Pagina 6
RENDICONTO ECONOMICO
B 1 Piano finanziario dettagliato
Voce di costo
N.
Giornate
interni
retribuiti
N.
Giornate
esterni
retribuiti
N.
Giornate
volontari
N.
Totale
Giornate
Personale:
Coordinamento
Consulenze/esperti
Formatori
Operatori/ricercatori
Segreteria e personale
Altro (specificare)
Altro (specificare)
Sub. Totale
Attrezzature:
Acquisto, affitto o leasing di materiale inventariabile
Acquisto, affitto o leasing di grandi attrezzature
Altro (specificare)
Altro (specificare)
Sub. Totale
Spese di produzione e divulgazione materiale di comunicazione:
Sub. Totale
Altri costi connessi direttamente alla realizzazione del progetto:
Sub. Totale
Spese generali:
Affitto locali
Materiali di consumo
Spese di manutenzione
Spese utenze
Altro (specificare)
Altro (specificare)
Sub. Totale
TOTALE
(*) inserire i costi già indicati nel modulo di richiesta di contributo
Costi
previsionali
(*)
Costi consuntivi
- Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna
B
2
Pagina 7
Sintesi del piano finanziario
A
Costo complessivo del progetto a consuntivo
€.
B
Contributo concesso dalla Fondazione
€.
C
Risorse proprie
€.
Contributi concessi da altri soggetti (indicare)
€.
Ente 1
€.
Ente 2
€.
Ente 3
€.
Ente 4
€.
Note per la compilazione del quadro B 2
L’importo di cui alla lettera A deve corrispondere al totale dei costi consuntivi indicati nel quadro B 1;
L’importo di cui alla lettera B deve corrispondere al contributo concesso dalla Fondazione;
L’importo di cui alla lettera C deve corrispondere alle risorse direttamente messe a disposizione dall’organizzazione;
Nota Bene
Al Modulo devono essere allegati, in copia, i giustificativi delle spese di cui al punto B, ordinatamente suddivise
nei capitoli di spesa così come vengono indicate nel quadro B 1.
A titolo di giustificativi delle spese non saranno ammessi:
-scontrini e ricevute non intestati all’organizzazione;
-compensi corrisposti al legale rappresentante e/o a soci dell’organizzazione;
-documentazione attestante spese generali, rimborsi spese viaggi e pernottamenti.
B
3
Indicare i motivi degli eventuali scostamenti tra previsione e consuntivo delle spese sostenute:
In fede
………………………………………………..
(il Legale Rappresentante)
………………………………………………..
(il Responsabile del Progetto)
Data …………………….

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