S.i.l.o. Società Italiana Laser in Oftalmologia XXXI Congresso annuale, 29 - 30 - 31 gennaio 2015 Cortina d’Ampezzo, Centro Congressi Alexander Girardi Hall Scheda di iscrizione e prenotazione alberghiera da restituire alla Segreteria Organizzativa Nord Est Congressi, Via Portanuova 3 - 33100 Udine Tel. 0432 21391 - Fax 0432 506687 - [email protected] La scheda, compilata in ogni sua parte e sottoscritta, consente di svolgere tutti gli adempimenti previsti dal Ministero della Salute per l’accreditamento ECM. Ai fini dell’assegnazione dei crediti ECM la compilazione dei campi segnati con asterisco* è obbligatoria. Dati personali e indirizzo Cognome* .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Nome* ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Codice Fiscale* ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Luogo di nascita* ................................................................................................................................................................................................................................................................. Data di nascita* .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo* ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Cap* .......................................................................................................................... Città* .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tel.* Fax Cell. E-mail ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Prov.* .............................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ❑ Desidero che comunicazioni e corrispondenza vengano inviate all’indirizzo personale Sede di attività Denominazione ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dipartimento / Struttura .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Indirizzo ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cap ............................................................................................................................... Città .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tel. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Prov. .................................................................................... Fax ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... E-mail ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ❑ Desidero che comunicazioni e corrispondenza vengano inviate all’indirizzo della sede di attività Posizione Professionale ❑ Libero Professionista* ❑ Dipendente* ❑ Convenzionato* Rinnovo quote e iscrizioni Soci ❑ Quota 2014 € 50,00 ❑ Quota 2015 € 60,00 Totale € ❑ Quota 2015 € 60,00 Totale € ...................................................................................................................................................................................................................... Nuovi Soci ❑ Iscrizione Società € 60,00 ...................................................................................................................................................................................................................... Pagamento quote associative ❑ Assegno bancario intestato a SILO ❑ Bonifico bancario a favore di SILO presso Unicredit Banca IBAN IT 15D0200801600000004551673 (Si prega di inviare copia del bonifico effettuato) NON Soci ❑ Iscrizione al Congresso € 150,00 (+ IVA al 22%) Pagamento quota per i non Soci ❑ Assegno bancario intestato e inviato a Nord Est Congressi s.r.l. ❑ Bonifico bancario a favore di Nord Est Congressi s.r.l. presso Unicredit Banca IBAN IT 58J0200812310000041065951 (Si prega di inviare copia del bonifico effettuato) Dati fiscali (indispensabili per il rilascio della fattura della sola iscrizione al Congresso per i non Soci) Fattura intestata a ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Domicilio fiscale ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Cod. Fisc. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Partita IVA ................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Prenotazione alberghiera Coloro che sono interessati ad effettuare la prenotazione alberghiera tramite la Segreteria Organizzativa Nord Est Congressi sono pregati di compilare la presente scheda, che non costituisce un impegno di prenotazione, ma deve essere considerata una semplice richiesta di disponibilità. La Segreteria Organizzativa provvederà ad informare il singolo richiedente in merito alle effettive disponibilità alberghiere di Cortina d’Ampezzo, ai relativi prezzi e alle condizioni e modalità di prenotazione. Dopodiché la prenotazione verrà formalizzata con la richiesta di invio della consueta caparra confirmatoria, che dovrà essere versata entro il 31 dicembre 2014. Diritti di prenotazione: € 25,00 a camera. Si prega di segnalare le proprie esigenze: Tipologia di Hotel richiesto ❑ 4 stelle ❑ 3 stelle Tipologia di trattamento ❑ B&B ❑ 1/2 pensione ❑ pensione completa Tipologia di camera richiesta ❑ singola ❑ doppia ❑ doppia uso singolo N. totale persone ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Data di arrivo ................................................................................................................................................................................................................................................................... Data di partenza .................................................................................................................................................................................................................................................................................... N. totale di pernottamenti .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità che: ❑ ha segnalato al proprio ente di appartenenza la partecipazione all’evento di cui sopra e ha ricevuto le eventuali autorizzazioni a prendervi parte; ❑ partecipa a questo evento sponsorizzato da l’autorizzazione scritta da parte dell’Azienda di appartenenza; ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... e ne ha ricevuto ❑ partecipa a questo evento senza essere sponsorizzato. Nord Est Congressi s.r.l. è interamente manlevata a detto riguardo dal sottoscritto. L’interessato al trattamento dei dati dichiara di aver avuto piena conoscenza dell’informativa resa disponibile mediante il sito www.nordestcongressi.it e: ❑ acconsente ❑ non acconsente al trattamento dei propri dati personali ai fini della procedura di accreditamento ECM, per l’effettuazione di analisi statistiche o la rilevazione del grado di soddisfazione della clientela; ❑ acconsente ❑ non acconsente al trattamento dei propri dati personali per l’invio di comunicazioni commerciali anche elettroniche relative a nuove iniziative curate da Nord Est Congressi s.r.l. Data ................................................................................................................................................................................................... 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