1° MEDIOFONDO CITTA' DI BELPASSO – TROFEO LA FENICE 08/02/2015 ASD FUORISELLA - BELPASSO – Via Enrico Berlinguer n° 40 - 95032 Belpasso (CT) Fax 095-2937693 - Referente: Recupero Antonino Tel. +39 3474768126 • versare la quota singola o per Società su C/C, codice IBAN: IT22W0503483870000000001417, intestato a A.S.D. FUORISELLA – BELPASSO . • Compilare il seguente modulo di iscrizione ed inviare lo stesso + la ricevuta del versamento bancario tramite email all'indirizzo : [email protected] o in alternativa via fax al numero 095-2937693 . Modulo d’iscrizione Singolo o Società Società: ______________________________________________________________________________ Indirizzo: Via/P.zza ________________________________________________________ n° ___________ CAP: _______________ Città: ______________________________________________ Prov.(_______) Codice Società (Obbligatorio): _______________________ Ente: ____________________________ Tel.: _______________________ Fax: ___________________ email: ___________________________ Cognome, Nome, Indirizzo, Telefono del partecipante N° TESSERA DATA DI NASCITA (legge 675 31-12-96) Abbiamo provveduto al pagamento in data _____________tramite bonifico la cui causale è:_______________________ Timbro e firma Presidente Società o Atleta (I minori di 18 anni dovranno essere rappresentati da un genitore o tutore, firma e copia documento identità) Autorizzazione al trattamento dei dati Personali: dichiaro di aver letto il regolamento della manifestazione e di rispettarlo, di aver compiuto i 18 anni entro il giorno della Granfondo. Mi iscrivo volontariamente dichiarando di essere fisicamente idoneo e adeguatamente preparato, di assumermi tutte le responsabilità per qualsiasi accadimento direttamente od indirettamente derivante dalla partecipazione all’evento, sollevando da ogni responsabilità il Comitato Organizzatore e gli enti e le persone coinvolte nella manifestazione. Autorizzo il Comitato Organizzatore ad utilizzare fotografie, nastri, video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione per qualsiasi legittimo utilizzo, senza alcuna remunerazione. Autorizzo al trattamento dei miei dati personali nel rispetto della Legge 675/96. Il Comitato Organizzatore si riserva la facoltà di non accettare eventuali iscrizioni indesiderate. ASD FUORISELLA - BELPASSO – Via Enrico Berlinguer n° 40 - 95032 Belpasso (CT) - Fax 095-2937693 Referente: Recupero Antonino tel. +39 3474768126 info su www.asdfuorisellabelpasso.it
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