MODULO A Spett.le Siua - Scuola di interazione uomo animale Via Bisana, 4 - 40015 Galliera (BO) Oggetto: richiesta iscrizione Albo associati Siua Il sottoscritto/a ................................................................................................................................ nato a ................................................................................................ , il ........................................ residente a (CAP, Località, Via e n. civico) .................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………. cellulare ..................................................... e-mail ......................................................................... codice fiscale ................................................................................................................................. titolo di studio ................................................................................................................................. lavoro attuale ................................................................................................................................. appartenenza a Enti o Associazioni e ruolo ................................................................................... ........................................................................................................................................................ Riservato alle coppie PP Area di certificazione acquisita ……………………………….…………….…………….……………... Nome del cane …………….…………….…………….…………….…………….…………….………... Razza …………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….……. Età e sesso…………….…………….…………….…………….…………….…………….……………. Taglia …………….…………….…………….…………….…………….…………….…………….……. Colore …………….…………….…………….…………….…………….…………….………………….. Attività già svolte dalla coppia (indicare le strutture) …………….…………….…………….………... Firma Associato
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