SCHEMA DI DOMANDA RICHIESTA INSERIMENTO IN ELENCO DI PROFESSIONISTI PER INCARICHI DI COLLAUDO TECNICO-AMMINISTRATIVO DI OPERE DI DERIVAZIONE DI ACQUA PUBBLICA ED IN PARTICOLARE DI CENTRALI IDROELETTRICHE Alla Provincia di Brescia Settore Ambiente via Milano 13 25100 Brescia Il sottoscritto/a ____________________________________________________________________________ nato a ________________________________________ il __________________________________________ residente a ___________________________________ via ________________________________________ C.A.P. ________________________________________ tel. _________________________________________ Studio in ______________________________________ via ________________________________________ C.A.P. ________________________________________ tel. _________________________________________ Mail_________________________________________legal mail__________________________________ Con la presente dichiara la propria disponibilità ai fini dell’inserimento nell’elenco di professionisti abilitati al collaudo tecnico-amministrativo di opere di derivazione di acqua pubblica ed in particolare di impianti idroelettrici. A tal fine dichiara quanto segue: 1. di essere in possesso del _____________________________________ seguente titolo di conseguito studio presso ______________________________________ il _________________________; 2. di essere iscritto all’ordine professionale ________________dal________________________; 3. di aver adeguata esperienza professionale nel campo della progettazione, direzione lavori di opere idrauliche e/o di impianti di trasporto e di distribuzione di energia elettrica; 4. di avere preso visione del disciplinare e di accettarlo integralmente. Allego copia del documento d'identità e curriculum vitae. Data_________________________ Firma_________________________