Federazione Italiana Pesca Sportiva e Attivita` Subacquee

Federazione Italiana Pesca Sportiva e Attivita' Subacquee
CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE DI PESCA AL BLACK BASS DA BELLY BOAT 2015
MODULO DI ISCRIZIONE - PROVE DI QUALIFICAZIONE
Il sottoscritto .............................................................................................................................................................................................................................................
nato a ............................................................................................................................................................................ il...............................................................................
telefono ...........................…………………………… e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
appartenente alla Società...............................................………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
con sede in .................................................................................................................................................................................... prov .............. CAP .................
via ............................................................................................................................................. nr …..... telefono .................................................. in possesso
della tessera federale/agonistica (o tessera provvisoria) nr ........................................... valida per l'anno in corso,
conferma, la propria partecipazione alle prove di qualificazione del Campionato Italiano Individuale di
Pesca al Black Bass da Belly Boat 2015 per le seguenti gare:
GIRONE (di appartenenza) ...................................................................................................
1. ………………….………………….……..………… data ……………………………………
2. ……………………………………….……………… data ……………………………………
Il richiedente dichiara:
- di conoscere ed accettare le norme della Circolare Normativa 2015 e del Regolamento Particolare;
- di essere totalmente responsabile dell’efficienza della propria attrezzatura e di utilizzare un belly boat e un life
jacket rispondenti alle caratteristiche minime richieste dal Regolamento Particolare e in regola con la
manutenzione ordinaria/straordinaria prevista per il prodotto specifico dalla casa produttrice;
- di sollevare da ogni e qualsiasi responsabilità, inerente alla sua partecipazione alla gara, la F.I.P.S.A.S., il
Comitato di Settore, gli Ufficiali di Gara e gli Organizzatori della manifestazione.
Firma (del concorrente o del genitore se minorenne) ….................................................................................
(se minore allegare autorizzazione firmata dal genitore o di chi esercita la patria potestà)
Il sottoscritto, Presidente della Società, dichiara che l’ atleta è in possesso di certificazione attestante l’idoneità fisica
alla pratica di attività sportiva non agonistica (D.M. 24/04/2013, parzialmente modificato attraverso l’art. 42 bis della
Legge n. 98 del 9 agosto 2013 (Gazzetta Ufficiale del 30/10/2013, pag.7, legge n°125) depositata agli atti della
Società medesima.
Firma del Presidente di Soc. (obbligatorio).............................................................. Data ........................
Effettuare il versamento di euro 75,00 (settantacinque/00) per le due prove di qualificazione tramite ricarica Postepay
su tessera numero 4023600467901163 intestata a Stefani Alessandro (Codice fiscale STFLSN75C28H501S),
scrivendo nella causale “Iscrizione C.I.B.B. 2015 di (nome e cognome) o Nr. Iscritti + Società”. Se il versamento è
cumulativo indicare, anche su foglio a parte allegato, i nomi e cognomi degli iscritti a cui si riferisce il versamento e la
Società.
Inviare il presente modulo alla F.I.P.S.A.S. entro 10 Marzo 2015 via fax 06/87980089 o email [email protected]
e, unitamente alla RICEVUTA di versamento, a [email protected].
Federazione Italiana Pesca Sportiva e Attivita' Subacquee
CAMPIONATO ITALIANO INDIVIDUALE DI PESCA AL BLACK BASS DA BELLY BOAT 2015
MODULO DI ISCRIZIONE - PROVE DI FINALE
Il sottoscritto ...........................................................................................................................
nato............................................................. il.........................................................................
telefono ...........................……………e-mail…………………..………………………………..
appartenente alla Società ......................………………………………………….…………….
conferma, la propria partecipazione alle prove di FINALE del Campionato Italiano Individuale di Pesca al Black Bass
da Belly Boat 2015 che si svolgerà il 19-20 settembre sul fiume Brenta (salvo variazioni).
Il richiedente dichiara :
-
di conoscere ed accettare il Regolamento Particolare del Campionato;
-
di essere totalmente responsabile dell’efficienza della propria attrezzatura;
-
di utilizzare un belly boat ed un life jacket rispondente alle caratteristiche minime richieste dal Regolamento
Particolare e in regola con la manutenzione ordinaria/straordinaria prevista per il prodotto specifico dalla casa
produttrice;
-
di sollevare da ogni e qualsiasi responsabilità, inerente alla sua partecipazione alla gara, la F.I.P.S.A.S., il
Comitato di Settore, Ufficiali di Gara e gli Organizzatori della manifestazione;
-
di essere in possesso di certificazione attestante l’idoneità fisica alla pratica di attività sportiva non agonistica
(D.M. 24/04/2013, parzialmente modificato attraverso l’art. 42 bis della Legge n. 98 del 9 agosto 2013
(Gazzetta Ufficiale del 30/10/2013, pag.7, legge n°125) depositata agli atti della Società di appartenenza.
Dichiara infine che verserà un contributo di € 20,00 alla Società organizzatrice il giorno della gara stessa e
qualora non si presentasse alle prove di finale verserà comunque tale contributo secondo le modalità
previste dall’art. 4 del Regolamento Particolare.
Firma (del concorrente o del genitore se minorenne) ….............:..................................................
(se minore, resta valida l’autorizzazione firmata dal genitore/esercente la patria potestà all’atto di iscrizione dello
stesso al Campionato)
A cura del Giudice di Gara
Inviare il presente modulo a F.I.P.S.A.S. entro il mercoledì successivo alla 2° prova di qualifica ( fax
06/87980089 – email [email protected] ). Telefono 06/87980524 Settore Acque Interne.

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