SCHEDA DI ISCRIZIONE GRATUITA PER I

Realizzati in collaborazione con
LABORATORI MULTIDISCIPLINARI
DI LASTRA A SIGNA
(dalle ore 9 alle 13)
Sabato 14 marzo 2015
Sabato 21 marzo 2015
Musica
Alberto
Billone
Danza
Marco Galli e
Giada Ippolito
Sabato 28 marzo 2015
Auser Territoriale
di Lastra a Signa
c/o Centro Sociale
residenziale, via Togliatti
37 – Lastra a Signa
Segreteria organizzativa
Associazione Alter Ego – c/o Aics Solidarietà Toscana – Via Jacopo da Diacceto 3/b Firenze
www.associazionealterego.it [email protected] cell. 3398670005
Possono partecipare ai laboratori un massimo di 25 persone “abili diversamente” (persone con
difficoltà/disabilità motoria, con disagio psichico) o che hanno subito maltrattamenti e/o abusi.
Le iscrizioni termineranno martedì 12 marzo 2015. Saranno ammessi i primi 25 iscritti.
Modulo iscrizione Progetto “L’abilità diversa: gli altri noi stessi” - Laboratori
Compilare ed inviare al fax 055579918 o all’indirizzo email [email protected]
Cognome ……………………………..…………….Nome ……………………………………….
Nato/a a ……………………………….....…….. Provincia …(………) il ………….…………
Residente a ……….………………………………………………………... Provincia .(………).
Indirizzo ………………………………………………………... N. …….. CAP ….…………….
Telefono cell. …..............……………e-mail ………………………………............................
Associazione di appartenenza…………………………………………………………………...
Comune …………………………………………… Provincia (………..) C.A.P. ……………….
Indirizzo …………………………………….……………………………………………………...
E-mail associazione …………….……………………@………………………………………….
Tel …………………………………………
Fax ……………………………………………….
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Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali saranno trattati da Associazione Alter Ego per lo svolgimento del
progetto “L’abilità diversa: gli altri noi stessi” e potranno essere utilizzati per informare sulle attività progettuali, e per
consentire il regolare svolgimento delle medesime. I dettagli del progetto e delle attività sono indicate nel
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proprie del progetto “L’abilità diversa: gli altri noi stessi”, in conformità con il D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di
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pretesa potrà essere richiesta in futuro.
 Acconsento
Segreteria organizzativa
Associazione Alter Ego – c/o Aics Solidarietà Toscana – Via Jacopo da Diacceto 3/b Firenze
www.associazionealterego.it [email protected] cell. 3398670005
Realizzato con: Aics Solidarietà Toscana, Aics Solidarietà Firenze.
Partenariato: Comune di Empoli, Comune di Lastra a Signa, Comune di Vicchio, Società della Salute
Mugello, ANIMA Onlus, Aics Solidarietà Lucca, Fondazione Teatro della Pergola, Auser Volontariato
Territoriale Firenze, Ass. Culturale Kantharos, Spazio Danza, Avis Borgo San Lorenzo, Ass. Culturale Glue,
Ass. Noi da Grandi, Coro Drammatico Renato Condoleo, Ass. Santa Rosa, A.P.S. Tracce Nascoste,
Associazione Culturale La Compagnia del Bosco
Patrocini: Comune di Firenze, Provincia di Firenze, Azienda Usl 11 Empoli.
Sostenitori: Ass. Lunatikos, Allibratori APS Onlus

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