CORSO DI FORMAZIONE LA CHIMICA DELLA CORROSIONE Venerdì 06 marzo 2015 dalle ore 15.00 alle ore 19.00 - Padova SCHEDA DI ADESIONE (da inviare a: [email protected] ENTRO il 04 marzo 2015 ) L’iscrizione si intende perfezionata al momento del ricevimento della presente scheda debitamente compilata in tutte le sue parti e sottoscritta per accettazione. La partecipazione conferisce 4 CFP ai Chimici. DATI ANAGRAFICI E RECAPITI (* dati obbligatori) Cognome *________________________________ Nome * _______________________________________ C.F.*______________________________________ Residente a *_________________________________ in via* ______________________________________________________________________ prov. *____ e-mail * _________________________________________________________________________________ Telefono fisso / Cellulare * _________________________________________________________________ PROFESSIONE (da compilare obbligatoriamente per l’attribuzione dei CFP per Chimico)  Chimico iscritto all’Ordine Interprovinciale dei Chimici del Veneto al numero _____ sez.___ dell’Albo - corso GRATUITO -  Chimico iscritto all’Ordine dei Chimici di _______________________________________ (specificare) al numero _____ sez.___ dell’Albo - costo di 50,00 €/partecipante -  Altro professionista iscritto ad Albo professionale ________________________________ (specificare) - costo di 100,00 €/partecipante – Altra figura _______________________________________________________________ (specificare) - costo di 100,00 €/partecipante -  La quota va versata anticipatamente tramite BONIFICO BANCARIO sul C/C dell'Ordine Interprovinciale dei Chimici del Veneto Via Monte Solarolo, 22 - 35141 Padova COD. IBAN IT92K0200860231000041147129 specificando COGNOME e NOME del partecipante e data e luogo del corso. L'importo non verrà restituito in caso di mancata partecipazione. Si prega di trasmettere copia della ricevuta del B.B. in allegato alla scheda di adesione. Verrà emessa ricevuta. AUTORIZZAZIONE PER IL TRATTAMENTO DATI PERSONALI Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. . I dati non saranno né diffusi né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti. Ai sensi degli artt. 28 e 29 del D. Lgs. 196/2003, prendo atto che il titolare del trattamento dei dati è l’Ordine Interprovinciale dei Chimici del Veneto con sede in Via Monte Solarolo, 22 – 35141 Padova. Data _______________ Firma______________________________________________________________