MODULO DI ISCRIZIONE IN SOPRANNUMERO

AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITA’ DEGLI
STUDI DI NAPOLI FEDERICO II
c/o Ufficio Scuole di Specializzazione e Master
Via Mezzocannone n. 16, Napoli
MODULO DI ISCRIZIONE IN SOPRANNUMERO
(da compilare in stampatello o dattiloscritto)
Il/la sottoscritto/a
Cognome
Nome
Sesso
Cod. fisc.
F
M
Prov.
Nat_ a
Il
/
/
consapevole delle sanzioni penali richiamate nell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e
della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, di cui all’art. 75 del D.P.R. 445/2000, ai sensi e per gli
effetti del citato D.P.R. e sotto la propria responsabilità:
CHIEDE
A0____ presso
L’iscrizione in soprannumero ai Corsi TFA a.a. 2014/2015 per la Classe di Abilitazione __________
l’Università degli Studi di Napoli “Federico II.
A tal fine, presa visione dell’avviso pubblicato in data 27 febbraio 2015 sul sito web di Ateneo, all’indirizzo
www.unina.it .
DICHIARA
Di appartenere alle seguenti categorie: (barrare la casella che interessa)

Ha superato l’esame di ammissione e si è iscritto alla Scuola di Specializzazione per l’insegnamento
secondario (S.S.I.S.) presso l’Università _________________________________________________ per l’anno
A0____
accademico ______________ ciclo _______________ classe di abilitazione ___________,
e ha successivamente
sospeso la frequenza senza aver sostenuto l’esame per
l’abilitazione (art. 15, comma
17, del D.M. del
10.09.2010 n. 249);

È risultato idoneo/a e in posizione utile all’ammissione ad una seconda classe di abilitazione, ovvero ha
superato l’esame di ammissione alla S.S.I.S. presso l’Università di ___________________________ per l’anno
A0__ ed è risultato
accademico ________________ ciclo _______________________ classe di abilitazione ________
__
in posizione utile in graduatoria ai fini di una seconda abilitazione per l’anno accademico ___________
ciclo________ classe di abilitazione
A0____
da conseguirsi attraverso la frequenza di un secondo biennio di
specializzazione o di uno o più semestri aggiuntivi ai sensi dell’art.1, comma 19, del Decreto Ministeriale dell’11
novembre 2011.
Ha superato presso l’Università ___________________________________ l’intera procedura selettiva
più classi di abilitazione e precisamente per le classi A0____
2011/2012, optando per la frequenza del solo corso per la classe
A0____
nel
TFA
I
ciclo,
A.A.
A0____
Ha superato l’intera procedura selettiva del TFA I ciclo - A.A. 2011/2012 e si è iscritto presso
l’Università ________________________________ per la classe
A0____
ed ha sospeso la frequenza per
cause sopravvenute a lui non imputabili;
E’ risultato idoneo ma non collocato in posizione utile ai fini della frequenza del TFA I ciclo, A.A.
2011/2012, presso l’Università _______________________________________ per la classe
chiede l’iscrizione;
A0__
__
per
cui
Ha superato presso l’Università __________________________________ l’intera procedura selettiva nel
TFA I ciclo, A.A. 2011/2012, senza iscriversi, per la classe
A0____
per cui chiede l’iscrizione.
Il/la sottoscritto/a allega alla presente domanda di iscrizione:
a) n. 2 fotografie uguali debitamente firmate;
b) copia fronte/retro di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità debitamente firmata e
accompagnata dall’originale da esibire;
c) attestazione comprovante l’avvenuto pagamento della I rata di iscrizione pari ad € 1.516,00 comprensivo del
bollo virtuale di € 16.00 e della tassa regionale per il diritto allo studio universitario pari ad € 140,00;
Il/la sottoscritto/a si impegna a effettuare il pagamento della II rata di iscrizione pari a € 1.000,00 entro il 29
maggio 2015 ed a consegnare attestazione comprovante l’avvenuto pagamento presso l’Ufficio Scuole di
Specializzazione e Master:
Infine il sottoscritto, chiede di voler ricevere eventuali comunicazioni relative alla presente iscrizione al seguente
recapito, impegnandosi, a segnalare successive variazioni dello stesso: (indicare via, piazza ecc., numero civico,
città, C.A.P., provincia, numero di telefono di rete fissa ed e.mail):
__________________ lì _________________
(luogo)
(data)
Firma: __________________________
(*) da compilare a cura dello studente
Applicare Fotografia
(*) Foto e firma di ___________________________________________________________________
Nato a __________________________________________________ prv _______________________
Il __________________________________________________________________________________
(*) Estremi di un valido documento di riconoscimento _____________________________________
__________________ lì _________________
(Luogo)
(data)
Firma: __________________________
L’impiegato addetto ____________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgvo n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti
ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque,
nell’ambito delle attività istituzionali dell’Università degli Studi di Napoli Federico II. All’interessato competono i
diritti di cui all’art. 7 del citato decreto legislativo.
.
RICEVUTA DI AVVENUTA CONSEGNA
*(a cura dello studente)
* Il/la Dott./ssa __________________________________________________________________ in data
______________ ha provveduto,per l’a.a. 2014/2015, alla presentazione della domanda di iscrizione in
soprannumero al corso di Tirocinio Formativo Attivo TFA per la classe di abilitazione
a cura della Segreteria Amministrativa
Firma e timbro di ricezione __________________________________
timbro
A0_____

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