Recenti strategie per l` emorragia post partum Fedele Mario Nuzzi

ACCADEMIA MEDICA PISTOIESE
FILIPPO PACINI
Seduta del 17 novembre 2011
Sala grande III piano ex Filanda
Ospedale di Pescia
Recenti strategie per l' emorragia post
partum
Fedele Mario Nuzzi, Marco Tanini
U.O. Ostetricia e Ginecologia Usl 3 Ospedale di Pistoia
Gestione EPP
• L’emorragia acuta post-partum è la causa
maggiore di mortalità e morbilità materna e
poiché ogni parto presenta un potenziale rischio
emorragico* è fondamentale che l’intera equipe
assistenziale sia in grado di far fronte a questo
tipo di emergenza mettendo prontamente in atto
procedure validate e condivise.
*L’emorragia è il fantasma che aleggia in sala parto ( Orlandi, 1975)
L’ emorragia è il fantasma che aleggia in
sala parto
Gestione EPP
• La morte materna* rappresenta un evento
drammatico ed un indicatore cruciale delle
condizioni generali di salute e di sviluppo di un
paese. In Italia si è passati da 133 casi su
100.000 nel 1955 a 5 casi negli ultimi anni.
* “Morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 gg dal suo termine
per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gestazione o dal suo
trattamento” (ICD-10)
Cause di morte / 1.000.000 maternità
25
20
Tromboembolia
Emorragia
Sepsi
Ipertensione
Embolia amn.
15
10
5
0
85-87
88-90
91-93
94-96
97-99
00-02
UK Maternal Enquiries 1985-2002
Palloncino post-parto Bakri
Uno strumento semplice ma efficace per il
trattamento conservativo dell’emorragia
post-parto.
Palloncino post-parto Bakri
24 Fr
54 cm
Gonfiaggio massimo: 500 ml
Palloncino post-parto Bakri
• Può essere usato dopo il parto vaginale o
cesareo.
• La permanenza del dispositivo non deve
superare le 24 ore.
• Il monitoraggio delle pazienti è di fondamentale
importanza.
Gestione dell’emorragia post-parto
Parto vaginale
Parto cesareo
Applicazione uterotonico
Applicazione
tamponamento
Embolizzazione arteria
uterina
Applicazione uterotonico
Palloncino Bakri
(L’applicazione del palloncino
Bakri evita potenzialmente il
ricorso all’isterectomia)
Applicazione
tamponamento
Sutura di compressione
Laparotomia con sutura
di compressione
Embolizzazione arteria
uterina
Isterectomia
Isterectomia
Management dell’Emorragia Post Partum – La terapia Chirurgica:
B-Lynch (1997)
VIII°
Leg. Rotondo
Tuba
Tuba
Leg. Rotondo
Leg. Largo
Leg. Largo
Posteriore
Anteriore
Risultato Finale
Preferibilmente nell’EPP dopoTC
Si usa filo ad assorbimento rapido ed ago a larga curvatura
Elettivo nell’EPP da atonia uterina
Gonfiaggio del palloncino
Avvertenza - Gonfiare sempre il palloncino con
un liquido sterile. Non gonfiarlo mai con aria,
anidride carbonica o alcun altro gas. Data la
compressibilità dell’aria, i fluidi sono sempre
più sicuri.
Avvertenza - Non gonfiare eccessivamente il
palloncino. 500 ml è il volume di gonfiaggio
massimo.
Gonfiaggio del palloncino
Posizionamento corretto
Posizionamento errato
Nota - Per massimizzare l’effetto tamponante, si può
applicare contropressione introducendo nel canale
vaginale garze vaginali impregnate di iodio o
antibiotici.
TERAPIA EMOSTATICA NELL’EMORRAGIA
POST PARTUM
Fattore VII ricombinante
(rFVIIa)
Fattore VII ricombinante
• Nasce come trattamento delle emorragie
nell’ emofilia nelle sue varie forme
• Impiegato poi nell’ emorragia da trauma o
come antidoto nell’ emorragia da ACO
• Attuale impiego off label per l’ emorragia
ostetrica
Case Report (5)
• Ore 23.11 esami ematici: eritrociti 2.73
x106/mm3, emoglobina 8.5 gr/dl, piastrine 120
x103/mm3, fibrinogeno 136 mg/dl, PTT 340 sec.,
AT III 70%, D dimero >4800 micrg/IfEU; P.A.
120/70 mm/Hg. Continua il sanguinamento.
• Nel frattempo vengono infusi: cristalloidi 1000
+1000 +1000, plasma expanders 500 + 500.
• Vengono somministrate 4 sacche di emazie
concentrate e 3 sacche di aferesi di plasma.
Case Report
(6)
• Persistendo il quadro di difficile controllo
dell’ emostasi alle ore 23.40 viene
somministrato fattore settimo
ricombinanate (Novoseven) alla dose
complessiva di 4mg, corrispondente a 60
µgr/Kg. Si riesce così ad ottenere un
sufficiente controllo del sanguinamento
che consente la chiusura dell’addome,
previa apposizione di drenaggio in
aspirazione.
Case Report (7)
• Ore 1.30 la paziente viene ricoverata in
UTI intubata e sedata. Esami ematici:
eritrociti 3.03 x106/mm3, emoglobina 9.1
gr/dl, piastrine 95 x103/mm3, fibrinogeno
193mg/dl, Attività Protrombinica 99.72 %,
INR 0.99, PTT 99 sec., AT III 84%, D
dimero >4800 micrg/IfEU.
Conclusioni
• L’ utilizzo del rFVIIA può consentire di
ripristinare rapidamente i meccanismi
coagulativi nel caso in cui si sia instaurata una
coagulopatia da consumo.
• L’ utilizzo di questo prodotto nato per affrontare
il sanguinamento nei pazienti emofilici si sta
estendendo sempre più nel campo del
trattamento dell’ emorragia con coagulopatia da
consumo come gli incidenti emorragici in
chirurgia o la patologia emorragica da trauma.
GRAZIE DELLA CORTESE ATTENZIONE