ACCADEMIA MEDICA PISTOIESE FILIPPO PACINI Seduta del 17 novembre 2011 Sala grande III piano ex Filanda Ospedale di Pescia Recenti strategie per l' emorragia post partum Fedele Mario Nuzzi, Marco Tanini U.O. Ostetricia e Ginecologia Usl 3 Ospedale di Pistoia Gestione EPP • L’emorragia acuta post-partum è la causa maggiore di mortalità e morbilità materna e poiché ogni parto presenta un potenziale rischio emorragico* è fondamentale che l’intera equipe assistenziale sia in grado di far fronte a questo tipo di emergenza mettendo prontamente in atto procedure validate e condivise. *L’emorragia è il fantasma che aleggia in sala parto ( Orlandi, 1975) L’ emorragia è il fantasma che aleggia in sala parto Gestione EPP • La morte materna* rappresenta un evento drammatico ed un indicatore cruciale delle condizioni generali di salute e di sviluppo di un paese. In Italia si è passati da 133 casi su 100.000 nel 1955 a 5 casi negli ultimi anni. * “Morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 gg dal suo termine per qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gestazione o dal suo trattamento” (ICD-10) Cause di morte / 1.000.000 maternità 25 20 Tromboembolia Emorragia Sepsi Ipertensione Embolia amn. 15 10 5 0 85-87 88-90 91-93 94-96 97-99 00-02 UK Maternal Enquiries 1985-2002 Palloncino post-parto Bakri Uno strumento semplice ma efficace per il trattamento conservativo dell’emorragia post-parto. Palloncino post-parto Bakri 24 Fr 54 cm Gonfiaggio massimo: 500 ml Palloncino post-parto Bakri • Può essere usato dopo il parto vaginale o cesareo. • La permanenza del dispositivo non deve superare le 24 ore. • Il monitoraggio delle pazienti è di fondamentale importanza. Gestione dell’emorragia post-parto Parto vaginale Parto cesareo Applicazione uterotonico Applicazione tamponamento Embolizzazione arteria uterina Applicazione uterotonico Palloncino Bakri (L’applicazione del palloncino Bakri evita potenzialmente il ricorso all’isterectomia) Applicazione tamponamento Sutura di compressione Laparotomia con sutura di compressione Embolizzazione arteria uterina Isterectomia Isterectomia Management dell’Emorragia Post Partum – La terapia Chirurgica: B-Lynch (1997) VIII° Leg. Rotondo Tuba Tuba Leg. Rotondo Leg. Largo Leg. Largo Posteriore Anteriore Risultato Finale Preferibilmente nell’EPP dopoTC Si usa filo ad assorbimento rapido ed ago a larga curvatura Elettivo nell’EPP da atonia uterina Gonfiaggio del palloncino Avvertenza - Gonfiare sempre il palloncino con un liquido sterile. Non gonfiarlo mai con aria, anidride carbonica o alcun altro gas. Data la compressibilità dell’aria, i fluidi sono sempre più sicuri. Avvertenza - Non gonfiare eccessivamente il palloncino. 500 ml è il volume di gonfiaggio massimo. Gonfiaggio del palloncino Posizionamento corretto Posizionamento errato Nota - Per massimizzare l’effetto tamponante, si può applicare contropressione introducendo nel canale vaginale garze vaginali impregnate di iodio o antibiotici. TERAPIA EMOSTATICA NELL’EMORRAGIA POST PARTUM Fattore VII ricombinante (rFVIIa) Fattore VII ricombinante • Nasce come trattamento delle emorragie nell’ emofilia nelle sue varie forme • Impiegato poi nell’ emorragia da trauma o come antidoto nell’ emorragia da ACO • Attuale impiego off label per l’ emorragia ostetrica Case Report (5) • Ore 23.11 esami ematici: eritrociti 2.73 x106/mm3, emoglobina 8.5 gr/dl, piastrine 120 x103/mm3, fibrinogeno 136 mg/dl, PTT 340 sec., AT III 70%, D dimero >4800 micrg/IfEU; P.A. 120/70 mm/Hg. Continua il sanguinamento. • Nel frattempo vengono infusi: cristalloidi 1000 +1000 +1000, plasma expanders 500 + 500. • Vengono somministrate 4 sacche di emazie concentrate e 3 sacche di aferesi di plasma. Case Report (6) • Persistendo il quadro di difficile controllo dell’ emostasi alle ore 23.40 viene somministrato fattore settimo ricombinanate (Novoseven) alla dose complessiva di 4mg, corrispondente a 60 µgr/Kg. Si riesce così ad ottenere un sufficiente controllo del sanguinamento che consente la chiusura dell’addome, previa apposizione di drenaggio in aspirazione. Case Report (7) • Ore 1.30 la paziente viene ricoverata in UTI intubata e sedata. Esami ematici: eritrociti 3.03 x106/mm3, emoglobina 9.1 gr/dl, piastrine 95 x103/mm3, fibrinogeno 193mg/dl, Attività Protrombinica 99.72 %, INR 0.99, PTT 99 sec., AT III 84%, D dimero >4800 micrg/IfEU. Conclusioni • L’ utilizzo del rFVIIA può consentire di ripristinare rapidamente i meccanismi coagulativi nel caso in cui si sia instaurata una coagulopatia da consumo. • L’ utilizzo di questo prodotto nato per affrontare il sanguinamento nei pazienti emofilici si sta estendendo sempre più nel campo del trattamento dell’ emorragia con coagulopatia da consumo come gli incidenti emorragici in chirurgia o la patologia emorragica da trauma. GRAZIE DELLA CORTESE ATTENZIONE
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