domanda di partecipazione visita didattica

DIPARTIMENTO DI SCIENZE PER LA
PROMOZIONE DELLA SALUTE E MATERNO
INFANTILE “GIUSEPPE D’ALESSANDRO”
Il Direttore – Prof. Giovanni Corsello
Scheda iscrizione
Visita didattica presso le strutture ospedaliere della Svizzera, Liechtenstein - EXPO 2015
Nome
Cognome
Luogo e
data di
nascita
N°
Matricola
Anno di
corso
Insegnamenti
sostenuti e
media voti
(allegare piano
di studi con
esami)
Palermo, lì
Fascia
ISEEU
Precedenti
partecipazione
bandi di mobilità
internazionali
Firma richiedente
Via del Vespro, 133 – 90127 Palermo
Tel. 091/6553607 – Fax 091/6553697
e-mail: [email protected]