MOD. B – descrizione dell’azienda agricola (Da compilare a cura dell’imprenditrice candidata) Al Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali Direzione Generale dello sviluppo rurale Ufficio DISR 2 Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma OGGETTO: domanda di partecipazione alla XIV selezione nazionale “Premio De@Terra”. Domanda presentata da ____________________________________________________________ titolare/legale rappresentante dell’azienda agricola denominata ____________________________ _______________________________________________________con sede legale nel comune di __________________________________________________________________prov. (_______) via_____________________________________________________________________________ DESCRIZIONE DELL’AZIENDA AGRICOLA Informazioni sull’azienda agricola Denominazione dell’azienda ________________________________________________________ Indirizzo dell’azienda______________________________________________________________ C.A.P. _________ Città ______________________________ Provincia _____________________ Sito web _______________________________________________________________________ Indicare se si tratta di creazione di nuova impresa □ o di continuità generazionale □ Dimensioni dell’impresa (Ha): ___________ Numero dipendenti _____________________ Numero stagionali ______________________ Comparto produttivo principale:______________________________________________________ Colture/allevamento presenti nell’impresa: Coltura_______________________________________ha_________________________________ Coltura_______________________________________ha_________________________________ Allevamento___________________________________n. capi_____________________________ Allevamento___________________________________n. capi_____________________________ 1 MOD. B – descrizione dell’azienda agricola (Da compilare a cura dell’imprenditrice candidata) Realizzazione di attività multifunzionali ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Aspetti innovativi apportati nella conduzione dell’azienda ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Capacità di creare “reti” per la crescita e la promozione del territorio ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Valorizzazione dell’ambiente e salvaguardia del patrimonio naturalistico ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Apporto significativo alla crescita economica, sociale e culturale delle aree rurali in cui l’azienda opera ________________________________________________________________________________ 2 MOD. B – descrizione dell’azienda agricola (Da compilare a cura dell’imprenditrice candidata) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Elenco dei titoli posseduti dalla candidata ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ La sottoscritta___________________________________________________________________________ nata a _______________________________________________(_______) il ________________________ residente a ______________________(______) in via ______________________________n._____ consapevole della responsabilità penale e civile prevista dagli art. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che decadrà dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. DICHIARA che i dati riportati nel presente MOD. B corrispondono al vero. ____________________________ Data __________________________________________ Firma leggibile del dichiarante (Nome e Cognome) Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 La presente informativa viene fornita dal Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali, Via XX Settembre, n. 20 - 00187 Roma - Titolare del trattamento dei dati conferiti in occasione della presentazione delle domande di partecipazione al progetto. Il conferimento dei dati è obbligatorio e strumentale all’istruttoria della pratica, in assenza l’Amministrazione non potrà dar corso ai relativi procedimenti. I dati saranno trattati sia in formato cartaceo, sia in formato elettronico dai diversi soggetti incaricati, che effettueranno le operazioni di trattamento in base alle rispettive mansioni. I dati dei soggetti partecipanti non saranno comunicati a terzi, ad eccezione dell’ISMEA, e potranno essere pubblicati in apposito elenco sul sito istituzionale http://www.politicheagricole.it . Eventuali elaborazioni statistiche sui dati avverranno unicamente in forma anonima. L’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del Codice (cancellazione/aggiornamento/blocco…) potrà avvenire scrivendo a [email protected] . Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, il sottoscrittore deve allegare fotocopia di un proprio documento d’identità. 3 MOD. B – descrizione dell’azienda agricola (Da compilare a cura dell’imprenditrice candidata) L’ Amministrazione si riserva di effettuare il controllo ai sensi dell’art.71 e per gli effetti degli art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 del 28.12.2000, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive sottoscritte e di richiedere la certificazione in originale attestante i dati autocertificati dal dichiarante. La sottoscritta____________________________________________ con la presentazione della presente domanda dà altresì l’assenso ad essere contattato telefonicamente da ISMEA per esigenze organizzative legate al progetto. ______________________________ Data _________________________________________ Firma leggibile del dichiarante (Nome e Cognome) 4