Modulo iscrizione COMPETITIVI

Modulo Iscrizione Staffetta La Mezza per Sette Competitiva
La Mezza per Sette
Competitiva
Martedì 17 Marzo 2015 ore 19,00
Parco Nord (Bologna)
UISP Bologna Lega Atletica
Pettorale N.
Nome Squadra
Cognome/Nome - Capogruppo ( Responsabile )
e-mail
telefono
Frazionisti
Cognome-Nome
Data Di Nascita
Primo Frazionista
Secondo Frazionista
Terzo Frazionista
Quarto Frazionista
Quinto Frazionista
Sesto Frazionista
Settimo Frazionista
In qualità di Capo Gruppo Responsabile
dichiaro ed attesto che gli atleti sopra indicati sono tutti in possesso di
certificato medico agonistico valido per l’anno in Corso
I Responsabili delle Squadre, con l'iscrizione alla Staffetta competitiva,
dichiarano implicitamente che i propri atleti sono in regola con le norme vigenti riguardanti l’attività agonistica,
sollevando gli organizzatori da ogni responsabilità riguardante la loro idoneità fisica.
Eventuali false dichiarazioni verranno perseguite secondo le leggi vigenti.
I Fede:
Info:
Da Iinviare entro le ore 20,00 di Sabato 14 Marzo 2015
Lega Atletica Uisp Bologna
www.uispbologna.it/atletica e-mail: [email protected] tel / fax: 0516022943 cel. 3334773557

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