MODULO D’ISCRIZIONE Il/La sottoscritto/a__________________________________________ nato/a a ________________________________ Il__________________ residente a______________________________________________ Cap._________________ Via/n._______________________________ tel/cell.___________________ e-mail _____________________________ TESSERATO ? (si o no) _____ Se (si) Nome della Società o Associazione____________________________________ Affiliata con_______________________________________________________ DICHIARA - di volersi iscrivere a “ORBETELLO BIKE FESTIVAL 2015”; di aver preso visione del regolamento al quale si atterrà scrupolosamente; di assumersi la completa responsabilità dei danni che potrebbe arrecare a se stesso/a, persone, animali o cose durante lo svolgimento della manifestazione, per comportamenti non coerenti con le indicazioni date dall'organizzazione sollevando la stessa da qualsiasi responsabilità in proposito; nel caso di partecipazione alle ciclo-turistiche in programma : 1) di essere in condizioni psico-fisiche idonee alla pratica sportiva non agonistica. 2) di utilizzare dispositivi di sicurezza propri (casco, indumenti, calzature adatte ecc.) 3) di portare con se n°.......... (max. 4) minori – per l'età vedi regolamento. Nomi dei minori : _______________________________________________________________________ - - di aver pagato □ €. 10 (entro il 25/04) □ €. 15 (dopo il 25/04) tramite : □ BONIFICO SU C/C BANCARIO (entro il 25/04) – Banca M.P.S. Filiale di Orbetello RIF. N° C.R.O............................................................................................ IBAN - IT 83 I 01030 72320 000001618065, intestato a “POLISPORTIVA ORBETELLO SCALO O.B.F.” causale – iscrizione ORBETELLO BIKE FESTIVAL 2015 □ CONTANTI SUL POSTO di voler partecipare alla ciclo-turistica del : □ 1 MAGGIO riservata a : □ MTB □ 2 MAGGIO riservata a : □ MTB □ 3 MAGGIO riservata a : □ MTB - - □ bici strada □ city bike/MTB □ bici strada □ city bike/MTB □ bici strada □ city bike/MTB di voler partecipare al pranzo organizzato (€.10/15 cad. x i possessori braccialetto + 2 accompagnatori) dopo il rientro della ciclo-turistica del/i giorno/i : □ 1 MAGGIO □ 2 MAGGIO □ 3 MAGGIO con n°......... accompagnatori (scelta possibilmente da rispettare) □ di NON voler usufruire del treno per arrivare ad O.B.F. □ di VOLER usufruire del treno per arrivare a O.B.F. (da comunicare entro il 25/04). Per info. sugli orari: TRENITALIA S.p.A., Divisione Passeggeri Regionale – Tel. 89 20 21 o visionare il sito www.trenitalia.com Se non siete tesserati con nessuna associazione sportiva, con la sottoscrizione di questo modulo, sarete assicurati (anche i minori) durante la/e ciclo-escursione/i da voi scelta/e, per la Responsabilità Civile (danni causati a terzi) e contro gli infortuni. Referente per l'assicurazione: UISP Grosseto. Ai sensi del D. Lgs. 30 Giugno 2010, n. 196 " Codice in materia di protezione dei dati personali", il sottoscritto autorizza l'uso dei dati personali forniti per esclusivi usi interni all'associazione organizzatrice. Si richiede che gli stessi dati non siano per nessun motivo ceduti o mostrati a terzi, sotto qualsiasi forma. Inoltre il sottoscritto si riserva il diritto, ai sensi del sopracitato D. Lgs., di richiedere, in qualsiasi momento, con comunicazione scritta, la modifica o la cancellazione dei dati dall'archivio dell'associazione. Data ______________________ Firma _________________________________