modulo di iscrizione 2015

VOTA LE VOCI 2015 Modulo d’iscrizione Da compilare in ogni sua parte e, debitamente firmato, da spedire in via telematica a: [email protected] IL SOTTOSCRITTO/A…………………………………………………………………………………………….. (in caso di band) NOME GRUPPO…………………………………………………………………..……… NATO A…………………………………………………………………IL………………..……….……….………. RESIDENTE A………………………………………………………………………..….CAP………………..….. VIA…………………………………………………………………………….………….……N°…………….…….. TELEFONO ……………………………………………………....................................................... MAIL…………………………………................................................................................... CODICE FISCALE………………………………………….......................................................... TITOLO DELLA CANZONE……………………….……………………………………….……………...….. AUTORE (testo)………………………….….…………………………………..…………...................... sotto la propria personale ed unica responsabilità DICHIARA di aver letto il regolamento di VOTA LE VOCI 2015 e CHIEDE di partecipare alle selezioni della Manifestazione VOTA LE VOCI 2015 data In fede (firma del partecipante*) ……/……/2015 ………………………………………………..................…… *firma del genitore in caso di minorenni

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