Richiesta restituibilità

Al Servizio SPISAL - Dipartimento Area Prevenzione
Ulss 21 di Legnago
Via Gianella 1
37045 Legnago (VR)
pec: [email protected]
Oggetto: Richiesta di certificazione di restituibilità ai sensi del D.M. 06.09.1994
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________ il ______________________
residente in ____________________ Via__________________________ n. ___ CAP ___________
telefono ______________ e-mail __________________ posta certificata ______________________
nella sua qualita’ di:
□ Committente/ Proprietario Immobile
□ Ditta Esecutrice Rim. Amianto
□ Ditta Committente
Ragione Sociale/Cognome e Nome ___________________________________________________
Indirizzo _________________________________________________n. ________ CAP _________
Codice Fiscale ____________________________________________________________________
Partita IVA _______________________________________________________________________
CHIEDE
l’ ispezione visuale per il rilascio della certificazione finale di restituibilità ai sensi del D.M. 6.09.1994
presso* __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
sito in _____________________________________________________ n. ___ CAP ___________
Allega n. ___ certificazioni di analisi di campionamento/i ambientali effettuate con analisi in MOCF.
Dichiara che la/e determinazione/i analitica/he con analisi in SEM e gli oneri per il rilascio della
certificazione di restituibilità sono a proprio carico.
Luogo e data ___________________________
Firma ___________________________________
* indicare il tipo di edificio: insediamento produttivo, scuola, ospedale, altro

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