ALLA C.E.C. (COMMISSIONE ELETTORALE COMUNALE) DEL COMUNE DI MALVAGNA OGGETTO: Domanda per l’iscrizione nell’elenco delle persone idonee all'ufficio di scrutatore in occasione delle Elezioni Amministrative del 31 Maggio e 1° Giugno 2015, per il rinnovo del Sindaco e del Consiglio Comunale. ........................................................................................................ Il/La sottoscritto/a ...................................................................................................... nato/a a ....................................................... il .......................................…………………….........…..... e residente in MALVAGNA…………………………………. in Via/Piazza ......................................, n° …... chiede l'iscrizione nell'elenco delle persone idonee all'ufficio di scrutatore per la consultazione elettorale di Maggio 2015 di cui all’oggetto. FA PRESENTE CHE NEI SUOI CONFRONTI NON ESISTONO CAUSE DI ESCLUSIONE ED ATTESTA IL POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI: a) di essere elettore di questo Comune; b) di aver conseguito il seguente titolo di studio: .................................................................………….; e) di non essere candidato alle elezioni amministrative in questione; f) di non essere ascendente (nonno, genitore) discendente (figlio/a, nipote in linea retta), parente o affine al secondo grado (fratello, sorella, suocero/a, genero, nuora, cognato/a) o coniuge (marito o moglie) di candidato. Lì, _________________ IL/LA RICHIEDENTE ………………………... COMUNE DI MALVAGNA (Provincia di Messina) Il Sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 21 comma 1°, del D.P.R. n° 445/2000, certifica ed attesta che la firma apposta in mia presenza da ......................................................................................................... identificato/a mediante CONOSCENZA PERSONALE……………………......................... è autentica. Lì, _____________________ II Funzionario Incaricato C.E.C. - COMMISSIONE ELETTORALE COMUNALE Prot. n° del □ iscritto n. _________ quartiere________________________ □ non iscritto, perché .................................................. Il Presidente N.B. Da cucire al verbale di compilazione dell'elenco delle persone idonee all'ufficio di scrutatore.