Iscrizione Corso per Istruttori di Nuoto 2015

MODULO ISCRIZIONE CORSO ISTRUTTORI NUOTO FISDIR
Io sottoscritto/a
Cognome______________________________
Nome_______________________________
Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’Articolo 76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000
DICHIARO sotto la mia responsabilità di essere:
Nato/a : _____________________________________ Prov. : (
) il: _____________________
Residente a: __________________________________________________
Prov. : (
)
Via / Piazza: _________________________________________________nr. ____CAP: __________
Recapiti: Tel. : ______________cell. : ________________e-mail:____________________________
(Eventuale Tessera FISDIR se in possesso Nr._______ rilasciata il__________ ultimo rinnovo_____)
Nr. Brevetto FIN/QUALIFICA_________________________RILASCIATO il_____________________
RINNOVO BREVETTO FIN AVENUTO il ____________________________
CHIEDO
Di essere iscritto/a al Corso Istruttori di nuoto FISDR presso codesto Centro Tecnico Federale
Il sottoscritto/a versa, a conferma dell’iscrizione l’importo di euro 200,00 tramite Bonifico
Bancario intestato ad ENJOY SPORT , BANCA BCC IBAN: IT 37 S 08453 32760 000 000 172 448 con
causale: Iscrizione corso Istruttori FISDIR – Località Cernusco sul Naviglio (MI) . La domanda di
partecipazione unitamente all’attestazione dell’avvenuto pagamento, dovrà essere inviata al
responsabile corso Sig.ra Patrizia Gianetti, e-mail: [email protected]
(telefono 02 9241256). Per essere ritenuto valido il modulo di iscrizione, dovrà essere compilato in
tutti i suoi punti).
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La modulistica d’iscrizione deve pervenire al Centro Tecnico di Formazione Paralimpico FISDIR ENJOY NEW SPORT GENERATION
controfirmato per accettazione entro 10 giorni precedenti l’inizio del corso (in caso contrario l’organizzazione si riserva di valutare la
domanda di ammissione).
In caso di sospensione del corso per qualsiasi causa non a noi imputabile, la responsabilità si intende limitata alle quote di iscrizione
pervenute.
Il Centro Tecnico di Formazione Paralimpico FISDIR di ENJOY, per eventuali esigenze organizzative, si riserva la facoltà di modificare il
programma del corso, garantendo comunque qualità e efficacia dei contenuti e dei docenti incaricati (Ai sensi dell’Articolo 13 del D.LGS
n. 196/03 si autorizza al trattamento dei dati personali)
 DATA
> FIRMA

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