Croce Rossa Italiana Comitato Provinciale di Palermo UFFICIO FORMAZIONE ISCRIZIONE CORSO T.S.S.A. (Trasporto Sanitario e Soccorso in Ambulanza) DATI ANAGRAFICI COGNOME NOME SEDE DI RIFERIMENTO E-MAIL CELL COMPONENTE UNICA VOLONTARI II.VV. CORPO MILITARE ANNO DI INGRESSO C.R.I. DICHIARO -di essere a conoscenza che la presente domanda è valida per la frequenza di tutti i moduli teorico/pratici del corso, dal modulo 1 al modulo 7. -di confermare sin da subito la mia disponibilità a svolgere minimo 3 turni al mese, di cui:  un turno notturno una volta ogni 13 giorni  un turno diurno festivo al mese  un turno diurno feriale o prefestivo al mese  di provvedere autonomamente, in caso di impossibilità a svolgere il turno assegnato, a trovare un sostituto e comunicare il cambio turno al responsabile di servizio diversamente saranno applicate severe sanzioni disciplinari DATA FIRMA _____________________________________ INFORMAZIONI 1) La presente scheda di iscrizione potrà essere consegnata a mano o inviata via mail all’Ufficio Formazione, debitamente compilata e firmata entro e non oltre l’23/04/2015. Schede di iscrizione non complete o mancanti di firma non saranno prese in considerazione. 2) Solo nel caso in cui, dopo la selezione non venisse raggiunto il numero massimo di partecipanti al corso, si provvederà ad un ulteriore selezione Il sottoscritto, ai sensi dell’art.13 del D.Lgs 196/03, presta consenso che i propri dati personali vengano conservati presso l’Amministrazione della Croce Rossa Italiana. L’utilizzo degli stessi avverrà esclusivamente per finalità istituzionali. DATA www.cri.it Croce Rossa. Persone in prima persona www.cripalermo.it FIRMA ______________________________________ [email protected]