Al Responsabile del Settore Protezione Ambientale e Protezione Civile del Comune di Brescia via Marconi n° 12 - 25128 Brescia Fax 0302978594 – pec ambiente [email protected] SEGNALAZIONE PER PRESUNTA PRESENZA DI AMIANTO NEI FABBRICATI ED AREE APERTE SUL TERRITORIO DEL COMUNE Nome e Cognome Indirizzo Tel. - Cellulare email Ubicazione del materiale che presumibilmente contiene amianto Condominio/Area/Fabbricato (Denominazione) Via n° Tipologia e stato ( precisare se copertura, canna fumaria, serbatoio; se degradato, frantumato, ecc.) Informazioni utili 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. indicare da dove il materiale è visibile/fotografabile; se possibile, allegare fotografie; indicare la distanza – anche approssimativa – tra il materiale e le abitazioni; se noti, indicare i dati del proprietario del fabbricato in cui è collocato il materiale e/o dell'amministratore del condominio _____________________________ Firma
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