I convegno Nazionale Labì Laboratoristi Italiani Il laboratorio è servizio sociale Hotel Capo Peloro 14-15 Aprile 2015 SCHEDA ISCRIZIONE Da compilare accuratamente in stampatello leggibile ed inviare all’indirizzo mail [email protected] unitamente alla ricevuta di bonifico Nome ……………………………………. Cognome………………………………………………………. Indirizzo…………………………………………….. …………….N……….... C.A.P……………………. Città…………………………………………………... Prov…………… Tel……………………………… E-mail(campo obbligatorio)……………………………………………………………….……………….. Codice Fiscale…………………………………….. P. IVA………………………..……………………….. Data e luogo di nascita……………………………………….……………………………………………… Professione (evidenziare quella d’interesse) Tecnico sanitario laboratorio biomedico; Biologo; Chimico; Medico (discipline: Allergologia ed immunologia clinica; Ematologia; Neonatologia; Pediatria; Anatomia patologica; Biochimica clinica; Laboratorio di genetica medica; Microbiologia e virologia; Patologia Clinica (lab.analisi chimico-cliniche e microbiologia); Igiene, epidemiologia e sanità pubblica; Medicina generale (medici di famiglia); Pediatria (pediatri di libera scelta); epidemiologia). Pernottamento presso l’hotel Capo Peloro SI NO QUOTA DI ISCRIZIONE ! 35,00 i.c. DATI FATTURAZIONE (da compilare obbligatoriamente se i dati per l’intestazione della fattura sono diversi da quelli personali) Ragione sociale………………………………………………………….Indirizzo…………………….………………………….. C.a.p…………. Città……………………..…………………… Prov. ………………..…Cod. fiscale…………………………… P. iva……………………………………. N.B. L’iscrizione si intende regolarizzata solo dopo il ricevimento del bonifico da effettuare sul c/c intestato a: Astra congressi ed Eventi C. Iban: IT 37 L 01030 16504 000001365079 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 - Ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") la informiamo che: il trattamento dei dati forniti sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti per le finalità connesse con la sua partecipazione al convegno; il trattamento sarà effettuato manualmente e/o in forma automatizzata secondo le esigenze riscontrate; il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta l’impossibilità di partecipare al convegno; i dati potranno essere comunicati ad altri soggetti coinvolti per lo svolgimento di attività inerenti il convegno; il titolare del trattamento dei dati è Astra Congressi ed Eventi, legalmente rappresentata dalla dr.ssa Vincenza Micali, con sede in Via III Palazzo 10 – 98164 Torre Faro Messina; in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.7 del D.lgs.196/2003 di cui l’interessato dichiara di essere a conoscenza. Firma Info Iscrizioni I Convegno Labì Laboratoristi Italiani “Il Laboratorio è servizio sociale” Hotel Capo Peloro 14-15 Aprile 2015 ISCRIZIONE AL CONGRESSO ! 35,00 i.c. La quota d’iscrizione comprende: • partecipazione alle sessioni scientifiche con assegnazione al singolo partecipante dei crediti maturati, previa verifica della presenza nei termini previsti per gli ECM; • kit congressuale; • attestato di partecipazione e attestato ECM (dopo verifica); • partecipazione a lunch e coffee break ; • adesione a Labì Il Corso è accreditato presso l'Agenas dal provider nazionale Ble Consulting srl con numero 363 121674. Il numero dei crediti assegnati è ancora in fase di valutazione. Accreditato per le seguenti professioni: Tecnico sanitario laboratorio biomedico; Biologo; Chimico; Medico (discipline: Allergologia ed immunologia clinica; Ematologia; Neonatologia; Pediatria; Anatomia patologica; Biochimica clinica; Laboratorio di genetica medica; Microbiologia e virologia; Patologia Clinica (lab.analisi chimico-cliniche e microbiologia); Igiene, epidemiologia e sanità pubblica; Medicina generale (medici di famiglia); Pediatria (pediatri di libera scelta); epidemiologia). Le iscrizioni saranno accettate fino al raggiungimento del numero massimo previsto per i partecipanti e si chiuderanno il 31/03/2015. IMPORTANTE Per il conseguimento dei crediti formativi è indispensabile registrarsi presso il desk della Segreteria Organizzativa, ritirare il kit congressuale e la modulistica ecm il 15 Aprile (la seduta inaugurale ed i workshop non rientrano nel conteggio delle ore formative). È richiesto il massimo rispetto dell’orario d’inizio dei lavori. Trascorsi 15 minuti dall’orario indicato per la registrazione dei partecipanti è consentito l’accesso in sala solo in qualità di uditori. I crediti verranno rilasciati solo una volta verificata la presenza effettiva al 100% della durata complessiva dell’ evento, la compilazione ed il superamento del questionario. Via III Palazzo, 10 98164 Torre Faro Messina [email protected] tel. 328/4790401