Alla c.a. Dirigente Scolastico I.S. N. Copernico-A. Carpeggiani Ferrara Domanda di ammissione agli esami di Stato per l’abilitazione all’esercizio della libera professione di Perito Industriale e Perito Industriale Laureato sessione unica 2015 Il sottoscritto ________________________________________, nato a ______________________________________ Il __________________________, residente in ______________________________________ cap _____________ Via _______________________________________, C.F. ________________________________, consapevole della responsabilità penale per dichiarazioni mendaci e per formazione o uso di atti falsi (art. 76 D.P.R. n. 445/2000) e del fatto che la non veridicità del contenuto della dichiarazione comporta la decadenza dai benefici conseguiti (art. 75, 46 e 47, D.P.R. n. 445/2000), DICHIARA Oltre ai dati di cui sopra: Di aver conseguito il diploma di istruzione secondaria superiore di Perito Industriale Capotecnico nella specializzazione ____________________________________, _____________ ordinamento, presso l’Istituto Tecnico __________________________________di ____________________con valutazione pari a _________, nell’anno scolastico ___________________, consegnato in data _____________________, numero e anno di stampa ___________________, posizione presso il registro dei diplomi n. ____________. a) Di essere regolarmente iscritto al Registro dei Praticanti del Collegio Provinciale di Ferrara, al foglio n. ______ per la specializzazione ______________________________________. b) Di aver maturato il requisito ______, ___________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ c) Di non aver prodotto, per la sessione in corso ed a pena di esclusione dagli esami in qualsiasi momento, altre domande di ammissione ad una diversa sede di esame. Premesso quanto sopra, il sottoscritto CHIEDE Di essere ammesso alla sessione unica anno 2014 degli esami di Stato per l’abilitazione all’esercizio della libera professione di Perito Industriale per la specializzazione _____________________________ Chiedo inoltre che qualsiasi comunicazione relativa all’esame mi venga inviata al seguente indirizzo: ____________________________________ A corredo della domanda si allega la seguente documentazione: 1. 2. 3. 4. Curriculum in carta semplice Ricevute dell’avvenuto pagamento della tassa di ammissione agli esami dovuta all’erario e del contributo dovuto all’Istituto sede d’esame Fotocopia del documento di identità: ____________________________________________ Elenco in carta semplice dei documenti prodotti, numerati in ordine progressivo. Distintamente, __________________, _______________ __________________________________