MODULO Di ISCRIZIONE - "Enzo Ferrari"

All'ottenzione della prof ssa Teresa Staiano
MODULO DI ISCRIZIONE
da inviare via mail all'indrnzzo sapcO5000vi6,pec.islnrzìqnq.it oppure [email protected]!
allegando ricevuta del versamento di € 10,00 a concorrente (singolo o gruppo), da efÈttuarsi tramite
bonifico bancario a BANCA CARIME, IBAN: IT2010306776270000000001716
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Istituto di istruzione
superiore (tipo e nome)
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Telefono e indirizzo email Istituto
Docente referente
Telefono e indirizzo email Docente referente
CONCORRENTI PARTECIPANTI (Specificare se singoli o gruppi):
COGNOME
NOME
CLASSE LUOGO E DATA DI NASCITA
Cili alunni partecipanti e il docente referente, ai sensi della legge n.675196, autorizzano il trattamento dei propri dati ed
immagini personali per tutte Ie attività inerenti alla manifestazione.
FIRMATO
Il Dirigente Scolastico
FIRMATO
Il Docente referente