All'ottenzione della prof ssa Teresa Staiano MODULO DI ISCRIZIONE da inviare via mail all'indrnzzo sapcO5000vi6,pec.islnrzìqnq.it oppure [email protected]! allegando ricevuta del versamento di € 10,00 a concorrente (singolo o gruppo), da efÈttuarsi tramite bonifico bancario a BANCA CARIME, IBAN: IT2010306776270000000001716 Jùremio tflifiiqmZfsùe 'Vle fq pittura/tmer fo campo." ,11 6e6icsto e6t ione" alsura ésposito e liss 6an6or6elts Istituto di istruzione superiore (tipo e nome) lndtrizzo, città e orovincia Telefono e indirizzo email Istituto Docente referente Telefono e indirizzo email Docente referente CONCORRENTI PARTECIPANTI (Specificare se singoli o gruppi): COGNOME NOME CLASSE LUOGO E DATA DI NASCITA Cili alunni partecipanti e il docente referente, ai sensi della legge n.675196, autorizzano il trattamento dei propri dati ed immagini personali per tutte Ie attività inerenti alla manifestazione. FIRMATO Il Dirigente Scolastico FIRMATO Il Docente referente
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