I.P.S.C.T.S.P Istituto di Istruzione Superiore “N. De Filippis”-“G. Prestia” “N. De Filippis” Via Santa Maria dell’Imperio 89900 Vibo Valentia Tel. 0963-42883-43066 Succursale "San Leoluca" Via Tarallo, Tel 0963-41008 Via Santa Maria dell’Imperio – 89900 Vibo Valentia Tel. 0963.42883–43066 Fax 0963.45528 Cod. mecc.: VVIS009007 - E-mail: [email protected], C.M. : VVRC009016 SERALE: VVRC00951G Siti web: www.ipcdefilippis.it - www.ipsiaprestia.it I.P.S.I.A. “G. Prestia” Via G. Prestia 89900 Vibo Valentia Tel. 0963-43793 Fax 0963-41175 C.M.: VVRI00901V Con l’Europa investiamo nel vostro futuro Al DIRIGENTE SCOLASTICO DELL’IIS “DE FILIPPIS – PRESTIA” VIBO VALENTIA Oggetto: domanda di partecipazione Progetto PON C1 2015 “English: wherever, forever” Il sottoscritto ______________________________________________. nato a___________ _______________________________ (prov. di ___________), il ______________________ residente a_____________________________ ,Via _________________________________ telefono __________________ email-(obbligatoria) ________________________________ codice fiscale ____________________________________________, frequentante la classe _________Sez. ________ dell’IPSSCTSP “N. De Filippis”/IPSIA “G. Prestia” (sottolineare la scuola che si frequenta) di Vibo Valentia CHIEDE di poter partecipare al progetto in oggetto, impegnandosi, qualora selezionato, ad effettuare tutte le attività di formazione e di stage previste. A tal fine _l_ sottoscritt_ dichiara di aver preso visione del bando e di accettarne il contenuto. _l_ sottoscritto autorizza l’Istituto al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003. Vibo Valentia,______________________ Firma dello studente maggiorenne ____________________________________ Firma del genitore per i minorenni (o per dichiarazione di essere informati per i maggiorenni) ____________________________________________________ ANAGRAFE ALUNNO Codice fiscale alunno Cognome Nome Sesso Data di Nascita Comune di nascita Provincia di Nascita Stato estero di nascita Comune estero di nascita Indirizzo di residenza Comune residenza Provincia residenza CAP Telefono Email Cellulare M F (cerchiare)