ISTITUTO STATALE DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE Cicognini - Rodari Licei: Classico - Scienze Umane - Musicale AL DIRIGENTE SCOLASTICO I.S.I.S.S. CICOGNINI-RODARI Richiesta di autorizzazione per visita didattica (da presentarsi almeno 7 giorni prima) Deliberato dal Consiglio della classe___________in data____________ Programma della giornata: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Mezzo/i di trasporto prescelto_______________________________________________________________________ Allievi partecipanti n°_______________________________su_____________________________________________ La partenza è prevista per le ore_______________________del giorno_______________________________________ Il ritorno è previsto per le ore_____________dello stesso giorno Il/la docente responsabile dell’organizzazione è ___________________________ _____________________________________ (nome e cognome) (firma leggibile per assunzione di responsabilità) Docenti accompagnatori 1. __________________________ Firma dei docenti accompagnatori per assunzione di responsabilità ______________________________ 2. __________________________ ______________________________ 3. __________________________ ______________________________ 4. __________________________ _______________________________ 5. __________________________ _______________________________ 6. __________________________ _______________________________ il/la Coordinatore/trice di classe __________________________ Vista la richiesta: o o Si autorizza IL DIRIGENTE SCOLASTICO Non si autorizza MARIO DI CARLO _____________________________________________________________________________________________________ Segreteria Amministrativa e Didattica: Via Galcianese, 20/4 -59100 Prato. Tel.: 0574/32041; 21959 -Fax.: 0574/32042 Sede di Via Baldanzi n. 16 - 59100 Prato. Tel: 0574/400780; 604276-Fax: 0574/31645 C.F./IVA 01845850971; c/c postale 13875505 [email protected] www.cicogninirodari.prato.it PEC: [email protected] Mod-3 Rev. 0 del 02/10/03