APPROCCIO AL PAZIENTE ANEMICO ED ALLE SINDROMI CARENZIALI ASL BRESCIA Gli obiettivi dell’evento Interpretazione critica dell’emocromo Quali parametri essenziali registrare in cartella Quali ipotesi diagnostiche più frequenti in base alla citometria Quali accertamenti di primo livello Quando e come inviare il paziente a visita specialistica Modi e tempi appropriati delle terapie carenziali Metodo e tecniche didattiche Lezione integrata in grande gruppo Dati epidemiologici generali e della M.G. Apprendimento basato su casi reali e su problemi pratici Sondaggi d’aula sulla presa di decisione Discussione sui casi e sui sondaggi d’aula La «scaletta» della mattinata Epidemiologia delle anemie Epidemiologia geriatrica e forme rare • Prevalenza in over 65 USA: 10-27%, di cui carenziali (ferro, B12, folati): 1/3 circa da nefropatia o malattie croniche 1/3 anemia non spiegata: 1/3 circa • Mielodisplasie: 3,5-12,6 casi ogni 100.000 persone/anno (35 tra gli over 75) • Da infiammazione cronica: 11-12% DATI DELLA MEDICINA GENERALE Health Search (rete nazionale di ricerca di utilizzatori MW): MMG N. assistiti 893 1.163.855 analisi su un campione validato di 700 MMG (dr.ssa A. Masotti, congresso nazionale SIMG 2012) Rete Unire MMG partecipanti N. assistiti 28 41.739 M 20.128 (48.3%) F 21.611 (51.7%) Rete UNIRE: prevalenza anemie 7 6 5.8 5 4 2.6 3 2 0.89 1 0.02 0 sideropenica macrocitica emolitica congenita emalitica acquisita eritrociti normali de sopravvivenza eritrocitaria Vita media eritrocito: 120 giorni Vita media reticolocito: circa 1–2 giorni Conta reticolocitaria %: 0,5 – 2% Definizione di Anemia Valore di Hb: < 14 g/dL nell’uomo < 13 g/dL nella donna Ampia variabilità fisiologica in rapporto all’età, altitudine, etnia, …….laboratori…… Non è una diagnosi, ma solo l’inizio di un iter diagnostico che deve portare alla caratterizzazione dell’anemia Sintomi: astenia, facile affaticabilità, tachicardia, dispnea da sforzo, difficoltà di concentrazione, pallore. La tolleranza dipende dalla velocità con cui l’anemia si instaura, dalla durata, dall’età del soggetto, dalle condizioni generali, dalla causa stessa dell’ anemia. Parametri per definizione anemia e registrazione Emocromo Emoglobina Numero dei globuli rossi Ematocrito MCV=volume corpuscolare medio RDW= red cell distribution width o distribuzione dei volumi delle emazie Reticolociti Formula leucocitaria Forma dei globuli rossi, schistociti Morfologia leucociti e piastrine Parametri di indagine HCT ematocrito HGB emoglobina RBC MCV Numero globuli rossi Volume corpuscolare medio Interpretazione dell’esame emocromocitometrico N° Globuli Rossi basso N° Globuli Rossi normale MCV alto MCV basso G.R.: G. R.: 3 milioni/mmc 5 milioni/mmc MCV: 120 fL MCV: 60 fL Hgb: 12 g/L Hgb: 10 g/L NO ANEMIA SI RETICOLOCITI Valutano la funzionalità dell’ERITRONE, cioè dell’unità funzionale costituita da eritrociti circolanti e loro precursori. Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct paziente x ½ * / Hct normale(45) Colorazione sopravitale blu di metilene (1-1.5%) M C V ANEMIA Principali diagnosi possibili 60 RR normali - sideremia, ferritina non basse = TALASSEMIA ETEROZIGOTE RR non alti - sideremia, ferritina basse, TIBC alta = ANEMIA SIDEROPENICA 80 RR non alti - sideremia, TIBC basse, ferritina alta - VES,PCR alte = ANEMIA da “FLOGOSI” RR alti - Coombs diretto negativo = ANEMIA POSTEMORRAGICA 100 / EMOLITICA RR alti - Coombs diretto positivo = ANEMIA IMMUNOEMOLITICA RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati bassi = ANEMIA MEGALOBLASTICA RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati normali = ANEMIA REFRATTARIA? 120 ANEMIA Inquadramento diagnostico - patogenetico Reticolociti INADEGUATI AUMENTATI il midollo non riesce a funzionare normalmente il midollo funziona bene ma non riesce a compensare MCV (volume corpuscolare medio) BASSO < 80 fL Anemia microcitica sideropenia talassemie NORMALE 80 – 100 fL Anemia normocitica ALTO >100 fL Anemia macrocitica postemorragie acute insufficienza renale “flogosi cronica” difetti di membrana emolisi meccanica deficit B12 o folati mielodisplasia autoemolisi ipotiroidismo ANEMIA Inquadramento diagnostico sembra facile ? ma attenzione alle anemie da causa multipla !!! • Z.T., donna, a.88 Anemia macrocitica moderata, RR bassi, Anamnesi di artrite reumatoide in terapia con methotrexate, pregressa melena da diverticolosi Ferro n.n., LDH n.n., folati bassi, B12 normale, Coombs negativo, TSH aumentato, creatinina 1,7 PATOGENESI DEI DIVERSI TIPI DI ANEMIA MCV DIFETTO alto cellule staminali eritroblasti alto DNA, RNA (vit. B12, folati) nn basso TIPO DI ANEMIA aplasia, infiltrazione, leucosi acuta, mielodisplasia megaloblastica Eritropoietina insufficienza renale “flogosi cronica” Globina talassemia Ferro sideropenica inadeguati RETICOLOCITI aumentati nn * Eritrociti Membrana Enzimi Emoglobina sferocitosi favismo drepanocitosi Cause esterne perdita acuta autoimmune* emolisi meccanica Microcitemia…sideropenia? Epidemiologia della sideropenia • Paesi del Terzo mondo: fino al 50% in alcune categorie (bambini, donne in età fertile) • Età a maggior incidenza in Europa: 20-40 anni per le donne,10-20 e over 60 negli uomini • Prevalenza nella popolazione generale: 3% circa • Forma più frequente in gravidanza: 90 – 95% delle anemie gravidiche • interessa il 20-30% delle gestanti al 3º trimestre, specie se pluripare. INCIDENZA ANEMIA SIDEROPENICA CODIFICATA BRESCIA 2012 femmine 83 100 casi (3.5 casi/medico/anno) maschi 17 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA (dati Health Search) 8 7,1 7 6 5 4,4 4 maschi totale 3 femmine 2 1,4 1 0 2007 2008 2009 2010 2011 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA HS vs BS 7.8 7.1 5.8 4.3 2.7 1.4 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER CLASSI D’ETA’/SESSO età Dati HS PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER ETA’ 10 8,6 9 8 7 6 5,04 maschi 5 femmine <55 4 femmine >55 3 2 1,4 1 0 Dati HS PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA BRESCIA femmine: età ed eziologia 72 28 26.9 2.6 CASO CLINICO (1) S. Barbara è una nuova assistita di 30 anni. Riferisce di essere portatrice di trait talassemico ereditato dalla madre e di soffrire di “mancanza di ferro” fin dall’età giovanile, probabilmente in rapporto ad un flusso mestruale particolarmente abbondante. Ricorda che l’emoglobina, in una occasione, era scesa fino a 9.8 mg%. Assume periodicamente ferro per os (cicli di 1 mese 2 volte l’anno). Per il resto sta bene. Riferisce una buona tolleranza allo sforzo. CASO CLINICO (2) In passato, per regolarizzare il flusso mestruale, ha assunto per alcuni mesi la pillola anticoncezionale, poi sospesa per effetti collaterali (cefalea, rialzo valori pressori). Ha con se un emocromo eseguito sei mesi prima: CASO CLINICO (3) GB: GR: Hb: 6040 5.61 11.2 (v.n. 4300 -10000/µL) (v.n. 4.4 – 6 x 10 6 / µL) (v.n. maschio 14 – 17.5 g/dl femmina 12 – 15 g/dl) Hct: 34.4 (v.n. maschio 42 – 50 % femmina 35 – 45 %) MCV: 62 Piastrine: 205000 (v.n. 80 – 95) (v.n. 140000-440000/ µL) CASO CLINICO (4) Esame obiettivo: PA: 110/75 mmHg FC: 80/min BMI: 30.5 Crf addome: 91 cm Lieve pallore di cute e mucose Per il resto, reperti di normalità CASO CLINICO (5) L’ emocromo evidenzia Anemia Hb 11.2 Microcitica MCV 62 Sulla scorta dei dati anamnestici (talassemia minor e ipermenorrea) è opportuno escludere una carenza di ferro. Sondaggio 1: Qual è il set di esami per definire e quantificare una sideropenia? • Emocromo, ferritina, reticolociti • Emocromo, ferritina, transferrina (giallo) • Emocromo, ferritina, ferro, transferrina, reticolociti • Emocromo, ferritina, % saturazione transferrina, reticolociti ANEMIA SIDEROPENICA: DIAGNOSI SET DI ESAMI PER DEFINIZIONE E QUANTIFICAZIONE SIDEROPENIA Emocromo Reticolociti Ferritina Sideremia % saturazione transferrina • Transferrina • • • • FERRITINA Il suo valore correla con l’entità dei depositi di ferro Depositi di Fe 0 Ferritina sierica, µg/l < 15 1 – 300 mg 15 - 30 300 – 800 mg 30 - 60 800 – 1000 mg 60 - 150 1–2g Sovraccarico di Fe > 150 > 500 - 1000 FERRITINA • Aumenta: emocromatosi idiopatica e posttrasfusionale……ma anche m. di Hodgkin, infiammazioni croniche, ma soprattutto acute, leucemie, carcinomi, etilismo, sindrome metablica • Diminuisce: sideropenia FERRO (sideremia) Maschio Femmina 50 – 170 microgr/dl 30 – 160 microgr/dl Aumenta: Emocromatosi idiopatica e posttrasfusionale, anemia sideroblastica, anemia megaloblastica, porfirie, talassemie, epatite acuta Diminuisce: sideropenia Transferrina Proteina sintetizzata prevalentemente dal fegato, deputata al trasporto del Fe, cui si lega in modo reversibile v.n. 200 – 400 mg/dl • Aumenta: gravidanza, sideropenia, estroprogestinici • Diminuisce: Malnutrizione, enteropatia protidodisperdente, deficit ereditario % saturazione transferrina Da sideremia e transferrina si può dedurre il valore della % di saturazione della transferrina, dato molto utile per stabilire la reale necessità della terapia con ferro nei casi dubbi Calcolo percentuale saturazione transferrina Sideremia mcg/dl / (transferrina x 1,42) x 100 mg/dl TBIC : capacità totale di legare il ferro v.n. 240 – 450 micrgr/dl Indica la massima quantità di ferro necessaria a saturare la transferrina circolante Aumenta: Sideropenia, III trimestre gravidanza, policitemia Diminuisce: Anemia cronica, emolitica, perniciosa, falciforme, epatopatie croniche, malnutrizione CASO CLINICO (6) Gli esami di Barbara: • • • • Ferritina Transferrina Ferro % sat.Transferrina 7 µg/L (v.n. 12 – 240) 450 mg/dl (v.n. 200 – 400) 20 µg/dl (v.n. 50 – 150) 3.2% (v.n. 20 – 50) METABOLISMO DEL FERRO Ferro: dove si trova in natura? Carne: fegato, ostriche, cuore, carne magra, lingua, pollo Pesce: salmone Verdure: a foglia verde, legumi, cavoletti di Bruxelles, zucca, barbabietole ….e anche… cereali integrali, melasse, mandorle, fragole, alghe, tuorlo d’uovo, cacao FISIOPATOLOGIA SIDEROPENIA Ridotto introito •Dieta inadeguata Malassorbimento • Sprue •Crohn •postgastrectomia •Infiammazione acuta e cronica Aumento richiesta di Fe •Rapida crescita infanzia e adolescenza •Gravidanza •Terapia con epo Aumento perdite •Meno/metrorragie •Sanguinamenti GI •Donazioni sangue •Salassi Come spiegare alla paziente le cause della sideropenia….. • Cause: dieta Una dieta congrua contiene circa 10-30 mg di ferro al giorno Assorbiamo circa il 5-10% del ferro alimentare assorbimento Tra 0.6 e 1.6 mg die perdite Mestruo: 20-40 mg/mese ESPOSIZIONE A FANS: anemici vs popolazione generale (almeno tre prescrizioni/anno) Dati HS % pazienti con anemia sideropenica con almeno 1 indagine endoscopica negli ultimi 5 anni Dati HS Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology GUT 2011, 60, 1309 In tutti i maschi e nelle femmine dopo la menopausa con diagnosi di anemia sideropenica deve essere considerata l’esecuzione di esofagogastroscopia e/o colonscopia, a meno di una storia di significative perdite ematiche non gastrointestinali Anemia sideropenica TERAPIA Sondaggio 2 In caso di anemia sideropenica con Hb < 8 g%, la terapia marziale per os deve proseguire per • 1 mese • 2 mesi giallo • 4 mesi • oltre 6 mesi N. DI PRESCRIZIONI TERAPIA MARZIALE/ANNO Switch: prescrizione di almeno due molecole nell’anno indice Dati HS N. di confezioni Ferrograd ultimi 2 anni in 108 pazienti con anemia sideropenica codificata <3 TRATTAMENTO ANEMIA SIDEROPENICA • Normalizzare il livello di Hb e MCV • Ripristinare le riserve di Fe nei depositi • Rimuovere e correggere con intervento mirato la causa scatenante GESTIONE TERAPIA MARZIALE (1) • La terapia orale è più sicura per il paziente ed ha un migliore rapporto costo/efficacia rispetto alla parenterale. • Preferire i composti di Fe allo stato bivalente (ferroso) assorbiti meglio dello ione trivalente, scegliendo il preparato sulla guida della tolleranza individuale • La dose terapeutica varia da 100 a 200 mg di Fe elemento/die, in 1 o 2 somministrazioni, preferibilmente a stomaco vuoto GESTIONE TERAPIA MARZIALE (2) • Controllare la risposta alla terapia con reticolociti 5-7 gg dopo e con un emocromo dopo 2-4 settimane: è atteso un incremento di 1-2 g/dl di Hb • Se il dosaggio è appropriato e la causa rimossa, la correzione dell’anemia si ottiene in 2-4 mesi • Continuare la terapia per ulteriori 4-6 mesi per ripristinare le riserve di Fe GESTIONE TERAPIA MARZIALE (3) • L’intolleranza alla terapia per os è molto comune: nausea, vomito, dispepsia, stipsi, diarrea • Per ridurre i sintomi iniziare con dosaggio più basso ed aumentarlo in 4-5 giorni, frazionare il dosaggio giornaliero, assumere il Fe dopo i pasti PREPARAZIONI Fe mercato italiano 2012 Principio attivo Nome commerciale Solfato ferroso (Fe elementare 105 mg) FERROGRAD Solfato ferroso RP (Fe elementare 80 mg) TARDYFER 112.000 Ferroso glicina solfato (Fe elem. 100 mg) NIFEREX 452.700 Gluconato ferroso (Fe elem. 37.5 mg) CROMATONFERRO 96.000 Ferromaltoso INTRAFER 642.800 Sodio ferrogluconato FELIXIT 552.800 Gluconato ferrico sodico FERRITIN 123.800 Ferroproteinsuccinato (Fe elem. 40 mg) FERPLEX 74.100 ferroacetiltransferrina FERROTRE 64200 TOTALE Numero confezioni 2.725.600 5.121.400 DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA • La carenza marziale lieve o moderata, in assenza di anemia, caratterizzata dalla sola ipoferritinemia, è più frequente (secondo alcuni almeno fino a 3 volte) dell’anemia sideropenica • I sintomi sono: perdita di capelli, affaticamento, intolleranza al freddo, irritabilità DEFICIT DI Fe IN ASSENZA DI ANEMIA • Il test diagnostico è la determinazione della ferritina sierica, che è un ottimo indice delle riserve di Fe • Lo screening della popolazione non è raccomandato. I potenziali pazienti vanno identificati con la storia clinica e la valutazione dei sintomi Incoraggiare in tutti gli individui l’osservanza di una dieta con adeguato contenuto di Fe per prevenire il deficit CASO CLINICO (7) Prescrivo a Barbara Ferrograd compresse, 1 die prima di colazione, e programmo controllo emocromo dopo un mese…… CASO CLINICO (8) GB: 6040 µL GR: 5.61 x 10 6 / µL Hb: 11.2 g/dl Hct: 34.4 % MCV: 62 Piastrine: 205000 µL controllo 5700 µL 5.42 x 10 6 / µL 11.5 g/dl 34.9% 63 312000 µL Sondaggio 4: A questo punto, come vi sareste comportati? • Richiedo consulenza ematologica per terapia endovenosa • Prosegue Ferrograd per 15 giorni a dosaggio raddoppiato (1 c x 2 die) e quindi controlla emocromo e reticolociti • Prescrivo accertamenti endoscopici • Prescrivo ulteriori accertamenti ematici CASO CLINICO (9) Concludo per una mancata risposta alla terapia marziale per os (dopo aver verificato che la paziente l’ha assunta correttamente e regolarmente) e formulo tre ipotesi: • Malassorbimento ? • Deficit B12 e/o folati, mascherato dal trait talassemico? • Pura e semplice anemia talassemica? Richiedo: test celiachia, dosaggio vitamine, transferrina e sideremia per calcolo % saturazione PREVALENZA CELIACHIA Popolazione generale vs pazienti con anemia sideropenica Dati HS PREVALENZA CELIACHIA Popolazione generale vs pazienti con anemia sideropenica 2.3 1.5 1.0 0.5 % anemici sideropenici con prescrizione test celiachia Dati HS Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology GUT 2011, 60, 1309 Lo screening sierologico per la celiachia (Ab antitransglutaminasi) dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con anemia sideropenica (B) In questi pazienti la probabilità di diagnosi di celiachia è 5% CASO CLINICO (10) • • • • • • • 12.3 (8-12 borderline) Ab anti TGT IgA 182 B12 405 pg/mL (v.n. 210-911) Folati 2.9 ng/mL (v.n. 5.4-40) 25-OH vitamina D 7 ng/mL (v.n. 20-57) Calcio 8.2 mg/dL (v.n. 8.8-10.5) % sat. Transferrina 5% Barbara è probabilmente celiaca Ma non dimentichiamo che ha un trait talassemico e allora…. ……..folati……. Microcitemia? Non solo ferro! Talassemia • • • • • Hb fisiologiche EMOGLOBINE ADULTE: –A α2β2 96-98% –A2 α2δ2 2-3.5% –F α2ϒ2 <1% • • • • EMOGLOBINE EMBRIONALI: –Gower1 ᶘ2€2 –Portland ᶘ2€2 –Gower2 €2α2 α Talassemia: 2 geni di globina α per ogni cromosoma 16 : meccanismo è la DELEZIONE • -α/αα silente--/ • -αα, -α-α tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV • --/-α anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia • --/--idrope fetale β Talassemia : 1 gene di globina β per ogni cromosoma 11 meccanismo è la MUTAZIONE 1 solo allele mutato: talassemia minor (anemia lieve, riduzione MCV, aumento numero dei rossi, aumento RDW) Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia (anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW , aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia) TABELLE SISS ELETTROFORESI EMOGLOBINA = EMOGLOBINA ISOELETTROFOCALIZZAZIONE Terapia • Ferrochelazione • Trasfusioni • Folati ANEMIA NELLE MALATTIE CRONICHE • Eziologia: eccessiva produzione di citochine • Patogenesi multicarenziale • Prevalenza: 11-12% 30-44% over 85 • Normocitiche e microcitiche (1/3 circa) nelle forme più gravi Sondaggio 3 : per differenziare le anemie da malattie croniche da quelle sideropeniche, quale test fareste a scopo diagnostico? -transferrina e ferritina -dosaggio eritropoietina -sideremia e transferrina -% saturazione transferrina GIALLO Cause Disordini cronici (alcool) infezione cronica malattie croniche infiammazione neoplasie Anemia non grave 9-11 gr/dl microcitica Malattie croniche Esami: Reticolociti normali – ridotti; Sideremia ridotta ; Transferrina normale –ridotta Ferritina n.n. o aumentata; %sat transferrina n.n.; Eritropoietina ridotta Terapia: trasfusioni, eritropoietina no ferro Anemia sideroblastica congenita • Legata al cromosoma X • Compare in età adolescenziale • Microcitica ipocromica • Sideremia elevata • Alterato metabolismo porfirinico • Terapia: B6 – trasfusioni- ferrochelazione Conclusione caso clinico Dopo 18 mesi di dieta senza glutine e 4 confezioni di solfato ferroso, gli esami di Barbara sono i seguenti: GB: 5300 µL GR: 6.3 x 10 6 / µL Hb: 12.2 g/dl Hct: 39.3 % MCV: 62.2 Piastrine: 217000 µL ferritina: 12 µg/L Microcitosi sideropenica: sintesi delle ipotesi eziologiche • • • • • Uomini o donne in menopausa: perdita cronica occulta Donne in età fertile: polimenorrea, fibromi etc.. Deficit alimentare e/o aumento fabbisogno: crescita, gravidanza etc.. Sintomi gastroenterici: difetto di assorbimento (celiachia) Presenza di malattia cronica Diagnosi di anemia microcitica Test Deficit di ferro Infiammazione cr. Talassemia Anemia sideroblastica Striscio Micro/ipo Normale, Micro/ipo Micro/ipo, C. bersaglio Variabile Ferro < 30 < 50 Da normale a elevato Da normale a elevato TIBC > 360 < 360 Normale Normale 10 – 20 30 – 80 30 – 80 30 – 200 50 – 300 50 – 300 Normale Anormale Normale % saturazione < 10 Ferritina < 15 Quadro Normale emoglobinico Da portare a casa… 1 Esami chiave Inquadramento anemie microcitiche Primo step: è un’anemia sideropenica? • Emocromo (HB MCV) • Reticolociti • % sat transferrina (sideremia + transferrina) • Ferritina Da portare a casa…2 Secondo step (I) 1. Non è un’ anemia sideropenica: • Escludere malattie croniche • Elettroforesi emoglobina (emoglobinopatie) • Vista ematologica nel sospetto di anemia sideroblastica o deficit coagulativi Da portare a casa…3 Secondo step (II) 2. E’ un’anemia sideropenica Apporto inadeguato? Perdite? Malassorbimento? • Anamnesi ed esame obiettivo • Test celiachia (Anti TGA, IgA) • SOF, esami endoscopici, v. ginecologica Da portare a casa…4 terapia • Preparati a base di ferro (stato ferroso) • Via orale meglio di via endovenosa • Terapia per almeno quattro mesi • Folina: spesso la carenza è mascherata e il ferro pare non agire … QUALE CONSULENZA? • Internistica/gastroeterologica per sospetta perdita cronica • Ginecologica per polimenorrea • Ematologica, solo in casi particolari, dopo aver escluso altre cause: forme microcitiche rare (sideroblastica, thalassemia) Bollini verdi Bollino verde? No, grazie! • • • • esempi Gli ultimi arrivati Uno lunedì e uno martedì… quello di mercoledì è andato in PS e non ha fatto visita ematologica Bollino verde per anemia microcitica (GC, donna, 36 anni, Hb 7.7) In sunto : si alimenta poco - non mangia carne - saltuarie perdite emorroidari - 2 gravidanze - parto cesareo allattamento prolungato (1 anno per figlio) all'emocromo non evidenza di problemi riguardanti GB e Piastrine Esclusa celiachia con EGDS e biopsia duodenale nel 2002 Malattia cronica immunologica (connettivite indifferenziata??) Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 1 I MIEI CONSIGLI • di eseguire esami per carenza marziale - dato il valore della Hb(BASSO!) non controlla anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA (biopsia 2002 duodenale con villi) e elettroforesi HB (in passato MCV nella norma). • Non controlla test di Coombs per bilirubina normale e per cercare di contenere il prelievo di sangue. • DEVE MODIFICARE LA DIETA • Si consiglia riposo sino a HB >10.5. Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne – si alimenta poco – emorroidi) 2 • Controlla ferritina sideremia reticolociti transferrina (% sat transferrina) folina e vit B12 adesso - Inizia Ferrograd 1c x 2 die - Folina 1c die; dopo 15 giorni emocromo per verifica risalita Hb • poi dopo 1 mese e mezzo emocromo per verifica risalita completa HB e MCV normalizzato e dopo 10 giorni di ulteriore terapia sospende terapia marziale ed esegue a distanza di 7 gg bilancio marziale. • In base al valore raggiunto del bilancio marziale sospenderà ferro o proseguirà. E poi…. Bollino verde Inviato per anemia normocitica ZL , MASCHIO, 91 anni • ricovero in Istituto Clinica Città di Brescia nel 2012 in Aprile per proctorragia in diverticolosi del colon discendente (Hb 6.4 trasfuso con sangue e plasma (?) e terapia con Ferlixit) • Mal tollera il ferro • Presenta IRC almeno dal 2012 • Porta esami con HB 9.2 (emocromo del 21/8!) e con sideremia modicamente ridotta. • Assume olprezide folina rifacol bioattivo glucosamina + condroitina • Riferisce astenia e calo ponderale Anemia normocitica multifattoriale 1 (IRC SOF positivo si alimenta poco) I MIEI CONSIGLI • controllo emocromo: HB potrebbe essere più bassa di quella riportata perchè emocromo del 21/8. • Se HB < 8.5 consiglio ricovero in ambiente medico • terapia con Niferex o Ferrociplus- prosegue folina • controlla dosaggio vitamina B12, Coombs diretto, reticolociti, anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA, Ag HP su feci (si alimenta poco), eritropoietina Anemia normocitica multifattoriale 2 (IRC SOF positivo si alimenta poco) • valutazione nefrologica per terapia con eritropoietina dato che HB <10 e IRC da almeno 1 anno, nonostante l'età
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